咳嗽的診斷及其治療指南(編輯修改稿)
2025-04-28 23:30 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 治療無效。通常采用吸入糖皮質(zhì)激素治療,二丙酸倍氯米松(每次250～500μg)或等效劑量的其他糖皮質(zhì)激素,每天2次,持續(xù)應(yīng)用4周以上。推薦使用干粉吸入劑。初始治療可聯(lián)合應(yīng)用潑尼松口服,每天10～20 m g,持續(xù)3～7 d?！ ?四) GERC 1. 定義:因胃酸和其他胃內(nèi)容物反流進入食管,導(dǎo)致以咳嗽為突出的臨床表現(xiàn)。GERC是慢性咳嗽的常見原因?！ ?. 臨床表現(xiàn):典型反流癥狀表現(xiàn)為胸骨后燒灼感、反酸、噯氣、胸悶等。有微量誤吸的GER 患者,早期更易出現(xiàn)咳嗽癥狀及咽喉部癥狀。臨床上也有不少GERC患者沒有反流癥狀, 咳嗽是其惟一的臨床表現(xiàn)?？人源蠖喟l(fā)生在日間和直立位, 干咳或咳少量白色黏痰?！ ?. 診斷:患者咳嗽伴有反流相關(guān)癥狀或進食后咳嗽,對提示診斷有一定意義。24 h食管pH值監(jiān)測是目前診斷GERC最為有效的方法, 通過動態(tài)監(jiān)測食管遠端和近端pH 值的變化, 結(jié)果以Dem eester積分、SAP表示(操作方法詳見附件3) 。鋇餐檢查和胃鏡檢查對GERC 的診斷價值有限,且不能確定反流和咳嗽的相關(guān)關(guān)系?！ ?. 診斷標準: ( 1)慢性咳嗽, 以白天咳嗽為主。(2) 24 h食管pH值監(jiān)測Dem eester積分≥12170, 和(或) SAP≥75%。( 3)排除CVA、EB、PNDs等疾病。(4)抗反流治療后咳嗽明顯減輕或消失。 對于沒有食管pH值監(jiān)測的單位或經(jīng)濟條件有限的慢性咳嗽患者, 具有以下指征者可考慮進行診斷性治療。( 1)患者有明顯的進食相關(guān)的咳嗽, 如餐后咳嗽、進食咳嗽等。(2)患者伴有GER 癥狀,如反酸、噯氣、胸骨后燒灼感等。( 3) 排除CVA、EB、PNDs等疾病,或按這些疾病治療效果不佳?？狗戳髦委熀罂人韵Щ蝻@著緩解,可以臨床診斷GERC?！ ?. 治療: ( 1)調(diào)整生活方式:減肥,少食多餐,避免過飽和睡前進食, 避免進食酸性、油膩食物及飲料,避免飲用咖啡及吸煙。高枕臥位, 升高床頭。(2)制酸藥:常選用質(zhì)子泵抑制劑(如奧美拉唑或其他類似藥物) 或H2 受體拮抗劑(雷尼替丁或其他類似藥物) 。(3)促胃動力藥:如多潘立酮等。( 4)如有胃十二指腸基礎(chǔ)疾病(慢性胃炎、胃潰瘍、十二指腸炎或潰瘍)伴有幽門螺桿菌感染患者均應(yīng)進行相應(yīng)的治療。( 5)內(nèi)科治療時間要求3個月以上, 一般需2～4周方顯療效。少數(shù)內(nèi)科治療失敗的嚴重反流患者,可考慮抗反流手術(shù)治療?！ ∥?、其他慢性咳嗽的病因及診治 (一)慢性支氣管炎(ChB ) 定義:為咳嗽、咳痰連續(xù)2年以上,每年累積或持續(xù)至少3個月,并排除其他引起慢性咳嗽的病因。咳嗽、咳痰一般晨間明顯, 咳白色泡沫痰或黏液痰,加重期亦有夜間咳嗽。ChB 是慢性咳嗽最常見的病因,然而在門診診治的慢性咳嗽患者中, ChB 只占少數(shù)。需要注意的是, 臨床上很多其他病因引起的慢性咳嗽患者常被誤診為ChB?！ ?二)支氣管擴張癥 由于慢性炎癥引起氣道壁破壞,導(dǎo)致非可逆性支氣管擴張和管腔變形, 主要病變部位為亞段支氣管。臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳膿痰甚至咯血。典型病史者診斷并不困難,無典型病史的輕度支氣管擴張癥則容易誤診。X 線胸片改變(如卷發(fā)樣)對診斷有提示作用,懷疑支氣管擴張癥時,最佳診斷方法為胸部高分辨率CT?！ ?三)變應(yīng)性咳嗽(AC) 1. 定義:臨床上某些慢性咳嗽患者,具有一些特應(yīng)癥的因素,抗組胺藥物及糖皮質(zhì)激素治療有效,但不能診斷為哮喘、變應(yīng)性鼻炎或EB , 將此類咳嗽定義為AC。其與變應(yīng)性咽喉炎、EB、感冒后咳嗽的關(guān)系及異同有待進一步明確?！ ?. 臨床表現(xiàn):刺激性干咳,多為陣發(fā)性,白天或夜間咳嗽, 油煙、灰塵、冷空氣、講話等容易誘發(fā)咳嗽,常伴有咽喉發(fā)癢。通氣功能正常,誘導(dǎo)痰細胞學(xué)檢查嗜酸粒細胞比例不高。 3. 診斷標準:目前尚無公認的標準,以下標準供參考。(1)慢性咳嗽。(2)肺通氣功能正常,氣道高反應(yīng)性檢測陰性。( 3)具有下列指征之一: ①過敏物質(zhì)接觸史。 ②SPT 陽性。 ③血清總IgE 或特異性IgE增高。 ④咳嗽敏感性增高。( 4)排除CVA、EB、PNDs等其他原因引起的慢性咳嗽。( 5)抗組胺藥物和(或)糖皮質(zhì)激素治療有效?！ ?. 治療:對抗組胺藥物治療有一定效果,必要時加用吸入或短期(3～7 d)口服糖皮質(zhì)激素?！ ?四)感冒后咳嗽 當感冒本身急性期癥狀消失后,咳嗽仍然遷延不愈,臨床上稱之為感冒后咳嗽。除了呼吸道病毒外,其他呼吸道感染亦可能導(dǎo)致此類遷延不愈的咳嗽,有文獻統(tǒng)稱為感染后咳嗽( postinfectious cough) 。患者多表現(xiàn)為刺激性干咳或咳少量白色黏液痰, 可以持續(xù)3～8周,甚至更長時間。X 線胸片檢查無異常。 感冒后咳嗽常為自限性,通常能自行緩解?？咕幬镏委煙o效。對一些慢性遷延性咳嗽可以短期應(yīng)用抗組胺H1 受體拮抗劑及中樞性鎮(zhèn)咳藥等。對少數(shù)頑固性重癥感冒后咳嗽患者, 在一般治療無效的情況下可短期試用吸入或者口服糖皮質(zhì)激素治療,如10～20 m g潑尼松(或等量其他激素) 3～7 d?！ ?五)支氣管內(nèi)膜結(jié)核 支氣管內(nèi)膜結(jié)核在慢性咳嗽病因中所占的比例尚不清楚,但在國內(nèi)并不罕見, 多數(shù)合并肺內(nèi)結(jié)核,也有不少患者僅表現(xiàn)為單純性支氣管內(nèi)膜結(jié)核, 其主要癥狀為慢性咳嗽,而且在有些患者是惟一的臨床表現(xiàn),可伴有低熱、盜汗、消痩等結(jié)核中毒癥狀,查體有時可聞吸氣性干啰音。X 線胸片無明顯異常改變,臨床上容易誤診及漏診?！ 岩芍夤軆?nèi)膜結(jié)核的患者應(yīng)首先進行普通痰涂片找抗酸桿菌。部分
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