【文章內(nèi)容簡介】 應用?！　?五)單光子發(fā)射計算機斷層掃描(SPECT)　　是通過向體內(nèi)注射能夠發(fā)射γ射線的放射性示蹤藥物后，檢測體內(nèi)γ射線的發(fā)射，來進行成像的技術(shù)，反映腦灌注的情況。可作為難治性癲癇的術(shù)前定位中的輔助方法。癲癇源在發(fā)作間歇期SPECT為低灌注，發(fā)作期為高灌注?！　?六)正電子發(fā)射斷層掃描(PET)　　正電子參與了大腦內(nèi)大量的生理動態(tài)，通過標記示蹤劑反映其在大腦中的分布。可以定量分析特定的生物化學過程，如可以測定腦葡萄糖的代謝及不同神經(jīng)遞質(zhì)受體的分布。在癲癇源的定位中，目前臨床常用示蹤劑為18F標記2脫氧葡萄糖(FDG)，觀測局部腦代謝變化。理論上講，發(fā)作間歇期癲癇源呈現(xiàn)低代謝，發(fā)作期呈現(xiàn)高代謝?！　?七)磁共振波譜(MRS)　　癲癇源部位的組織具有生化物質(zhì)的改變，利用存在于不同生化物質(zhì)中的相同的原子核在磁場下其共振頻率也有差別的原理，以光譜的形式區(qū)分不同的生化物質(zhì)并加以分析，能夠提供癲癇的腦生化代謝狀態(tài)的信息，并有助于定位癲癇源。其中1H存在于一些具有臨床意義的化合物中，腦內(nèi)有足夠濃度的質(zhì)子可以被探測到，因此臨床應用最多的是磁共振質(zhì)子波譜(1HMRS)?！　?八)功能核磁共振(fMRI)　　是近年來發(fā)展起來的新技術(shù)，能夠在不應用示蹤劑或者增強劑情況下無創(chuàng)性的描述大腦內(nèi)神經(jīng)元激活的區(qū)域，是血氧水平依賴技術(shù)。主要應用于腦功能區(qū)的定位?！　∧壳皯糜诎d癇領(lǐng)域的影像學檢查越來越多，很多檢查僅僅針對特殊目的，如病因?qū)W診斷、術(shù)前評估等，而并非常規(guī)檢查，如SPECT、PET、MRS、fMRI等。在臨床實踐中，應該熟悉每一種技術(shù)的特點，根據(jù)不同的臨床要求和現(xiàn)實條件選擇相應檢查。　　　　(一)血液學檢查：包括血液常規(guī)、血糖、電解質(zhì)、血鈣等方面的檢查，能夠幫助尋找病因。血液學檢查還用于對藥物不良反應的檢測，常用的監(jiān)測指標包括血常規(guī)和肝腎功能等?！　?二)尿液檢查：包括尿常規(guī)及遺傳代謝病的篩查，如懷疑苯丙酮尿癥，應進行尿三氯化鐵試驗?！　?三)腦脊液檢查：主要為排除顱內(nèi)感染等疾病。除常規(guī)、生化、細菌培養(yǎng)涂片外，還應作支原體、弓形體、巨細胞病毒、單純皰疹病毒、囊蟲病等病因檢查及注意異常白細胞的細胞學檢查?！　?四)遺傳學檢查：盡管目前發(fā)現(xiàn)一部分癲癇與遺傳相關(guān)，特別是某些特殊癲癇類型，但是目前醫(yī)學發(fā)展的階段還不能利用遺傳學的手段常規(guī)診斷癲癇。通過遺傳學檢測預測癲癇的發(fā)生風險和通過遺傳學的發(fā)現(xiàn)指導治療的研究也在進一步的探索之中?！　?五)其它的檢查：針對臨床可疑的病因，可以根據(jù)臨床需要或者現(xiàn)實條件進行相對應的其他特異性檢查，例如，對于懷疑有中毒導致癲癇發(fā)作的病例，可以進行毒物篩查，懷疑存在代謝障礙的病例，進行相關(guān)的檢查等。　　腰穿腦脊液檢查及遺傳學檢查并非癲癇的常規(guī)檢查。　　癲癇的鑒別診斷　　臨床上存在多種多樣的發(fā)作性事件，既包括癲癇發(fā)作，也包括非癲癇發(fā)作(nonepileptic seizures, NES)。非癲癇發(fā)作比較癲癇發(fā)作更為常見，在各年齡段都可以出現(xiàn)，其發(fā)病機制與癲癇發(fā)作完全不同，并非大腦的過度同步放電所致，EEG不伴有大腦的異常放電。但非癲癇性發(fā)作與癲癇發(fā)作都有發(fā)作性的特點，在臨床上，發(fā)作的表現(xiàn)與癲癇發(fā)作有時也非常類似，并非常容易混淆。因此，鑒別癲癇發(fā)作和非癲癇發(fā)作是癲癇診斷的重要內(nèi)容?！　》前d癇發(fā)作包括多種原因，其中一些是疾病狀態(tài)，如暈厥、精神心理障礙、睡眠障礙等，另外一些是生理現(xiàn)象，多在嬰兒或者兒童出現(xiàn)?！　∫?、常見非癲癇性發(fā)作簡述如下：　　(一) 暈厥：通常由精神緊張、精神受刺激、長時間過度疲勞、突然體位改變、悶熱或者擁擠的環(huán)境和疼痛刺激等因素誘發(fā), 亦可見于其他情況, 包括排尿(排尿中或排尿后, 原因為迷走反射) 、體位性低血壓(神經(jīng)源性或藥物所致) 和心率異常。表現(xiàn)為持續(xù)數(shù)分鐘的意識喪失, 發(fā)作前后通常伴有出冷汗、面色蒼白、惡心、頭重腳輕和乏力等癥狀。　　(二)短暫性腦缺血發(fā)作：一般表現(xiàn)為神經(jīng)功能的缺失癥狀(運動和感覺功能缺失) 。癥狀開始就達到高峰, 然后逐漸緩解。另外，在兒童和青少年患者，需要注意煙霧病導致的短暫性腦缺血發(fā)作與癲癇發(fā)作的鑒別?！　?三) 癔病性發(fā)作：患者的描述通常比較模糊, 缺乏明確的特征, 每次發(fā)作也有不同?；颊咧髟V較多, 全身抽搐樣發(fā)作而意識正常的情況在假性發(fā)作中比較常見。抽搐表現(xiàn)為軀干的屈伸運動、頭部來回搖動或用力閉眼等, 發(fā)作時EEG正常有助于診斷?！　?四)偏頭痛: 表現(xiàn)為全頭或頭的一部分的劇烈性疼痛,發(fā)作前可以有先兆, 例如暗點或變形的暗點、失語、逐漸擴展的麻木和偏癱。偏頭痛與癲癇的鑒別見表27?！　?五) 睡眠障礙：包括發(fā)作性睡病、睡眠呼吸暫停、夜驚、夢游、夢魘、快速眼動期行為障礙等，多發(fā)生在睡眠期間或者在睡眠清醒轉(zhuǎn)換期間，發(fā)作時意識多不清醒，發(fā)作內(nèi)容包含運動、行為等內(nèi)容。由于很多的癲癇發(fā)作類型也容易在睡眠中發(fā)病，也表現(xiàn)一定的運動、意識障礙等，如睡眠中發(fā)生的強直陣攣發(fā)作、某些額葉起源的發(fā)作，因此，睡眠障礙易被誤診為癲癇。　　睡眠障礙多出現(xiàn)于非快速眼動睡眠Ⅲ、Ⅳ期，而癲癇發(fā)作多出現(xiàn)于非快速眼動睡眠ⅠⅡ期。睡眠腦電監(jiān)測有助于區(qū)分?！　?六)生理性發(fā)作性癥狀　　多為正常發(fā)育過程中出現(xiàn)的某些生理現(xiàn)象或者行為表現(xiàn)，一般隨著年齡的增大而自行完全緩解，不需要治療。包括新生兒的反射性運動、屏氣發(fā)作(表28)以及睡眠中的生理性肌陣攣等?！　?七) 器質(zhì)性疾病引起的發(fā)作性癥狀　　先天性心臟病引起的青紫發(fā)作、嚴重大腦損傷出現(xiàn)的腦干強直發(fā)作、破傷風引起的痙攣性發(fā)作，需要與強直陣攣性發(fā)作相鑒別。青紫發(fā)作多存在先天性心臟病的病史，心臟的檢查異常等有助于鑒別。而腦干強直發(fā)作多發(fā)生于大腦皮質(zhì)彌漫性受損時，表現(xiàn)為角弓反張樣(去大腦皮質(zhì)的姿勢，雙手強直背伸)，而由于同樣的情況下也容易出現(xiàn)癲癇發(fā)作，因此，在臨床分析的基礎(chǔ)上，EEG能夠及時地排除鑒別。而破傷風引起的痙攣性發(fā)作，仔細詢問病史、發(fā)作的表現(xiàn)、EEG表現(xiàn)等均能提供鑒別的價值?！　?八) 其他　　多發(fā)性抽動癥：多發(fā)生于兒童和青少年，主要表現(xiàn)為不自主的反復快速的一個部位或者多個部位肌肉的抽動，多伴有發(fā)聲(喉部肌肉抽動)。在臨床上容易與肌陣攣發(fā)作相混淆。肌陣攣多表現(xiàn)為雙側(cè)全面性，多發(fā)生于睡醒后，罕有發(fā)聲，發(fā)作期和發(fā)作間歇期EEG能夠鑒別?！　“l(fā)作性運動障礙：是近年來新認識的疾病，多于青少年期發(fā)病，于突然驚嚇或者過度運動誘發(fā)，多出現(xiàn)手足一側(cè)肢體肌張力障礙，舞蹈樣不自主運動，意識正常，持續(xù)12分鐘緩解，既往認為是運動誘發(fā)性癲癇，現(xiàn)在認為不屬于癲癇的范疇?！　∨紶?，臨床遇到詐病的情況，但明顯不符合神經(jīng)解剖的特征也相對容易識別。診斷癲癇性發(fā)作時必須除外非癲癇性發(fā)作，診斷過程中應詳細詢問發(fā)作史，努力尋找引起發(fā)作的原因。此外，EEG特別是視頻EEG監(jiān)測對于鑒別癲癇性發(fā)作與非癲癇性發(fā)作有非常重要的價值。對于診斷困難的病例，可以轉(zhuǎn)診或介紹給?？漆t(yī)師?！　“d癇的病因診斷　　對癲癇病因的尋找是癲癇診斷中的重要步驟，其對于選擇治療、判斷預后有幫助。一方面，病史、家族史等能夠提供一定的幫助，如家族的遺傳背景，既往頭顱外傷史或中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染史等。另外一方面，現(xiàn)代高分辨率的影像學對于病因也有很好的提示，能夠發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)性異常，如皮質(zhì)發(fā)育畸形、新生腫物的發(fā)現(xiàn)等。　　一、根據(jù)引起癲癇的病因不同，可以分為特發(fā)性癲癇、癥狀性癲癇以及隱源性癲癇?！　?一) 特發(fā)性(idiopathic)：是指除了存在或者可疑的遺傳因素以外，缺乏其他的病因。多在青春期前起病，預后良好，但并不是臨床查不到病因的就是特發(fā)性癲癇?，F(xiàn)在的研究顯示，特發(fā)性癲癇多為中樞神經(jīng)系統(tǒng)的離子通道病?！　?二) 癥狀性(symptomatic)：由于各種原因造成的中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變或者異常，包括腦結(jié)構(gòu)異常或者影響腦功能的各種因素。在這一類，癲癇發(fā)作是其的一個癥狀或者主要癥狀。值得注意的是，少部分遺傳性疾病，造成了發(fā)育的異常、代謝的異?；蛘咂渌倪M行性病程，仍然為癥狀性癲癇的范疇。隨著醫(yī)學的進步和檢查手段的不斷發(fā)展和豐富，能夠?qū)ふ业讲∫虻陌d癇病例越來越多?！　?三) 隱源性(cryptogenic)：可能為癥狀性。盡管臨床的某些特征提示為癥狀性的，但是，目前的手段難以尋找到病因?！　《?、 遺傳因素　　遺傳因素是導致癲癇、尤其是經(jīng)典的特發(fā)性癲癇的重要原因。分子遺傳學研究發(fā)現(xiàn)，大部分遺傳性癲癇的分子機制為離子通道或相關(guān)分子的結(jié)構(gòu)或功能改變。到目前為止，已明確的遺傳性癲癇的致病基因見表210。今后癲癇的診斷將有可能由表型(發(fā)作類型和癲癇綜合征)逐步向表型+基因型診斷方向發(fā)展。癲癇的基因型診斷不僅可進行遺傳咨詢，而且有可能指導臨床治療。理論上某種離子通道病變的患者可以使用作用于該通道的藥物治療。　　難治性癲癇的定義和診斷　　(一)難治性癲癇的定義：目前普遍認可的定義是“采用正規(guī)的藥物治療未能有效控制的癲癇”。　　(二)難治性癲癇的診斷：真正的難治性癲癇僅占癲癇人群的一小部分(大約20%左右),在診斷難治性癲癇前，首先必須排除是否是醫(yī)源性“難治性癲癇”?！　♂t(yī)源性“難治性癲癇”由下列因素引起：(1) 診斷錯誤。(2) 發(fā)作分型不確切。(3) 選藥不當。(4) 用藥量不足。(5) 病人依從性差等。屬于這一類的非真性難治性癲癇, 只要糾正相應的“因素”就可以解決?！　∫虼耍瑢εR床癲癇發(fā)作頻繁，藥物控制不佳者，應有步驟地解決下列問題: (1)是癲癇發(fā)作, 還是癲癇發(fā)作合并假性發(fā)作或僅為假性發(fā)作。 (2)重新判斷癲癇發(fā)作的類型或癲癇綜合征。(3)是否可以找到明確的病因及誘發(fā)因素。(4)對過去的治療進行系統(tǒng)的回顧, 包括抗癲癇藥(AEDs)種類、劑量、副作用以及血藥濃度等，是否有不適當?shù)厥褂肁EDs導致發(fā)作增加，如卡馬西平對失神及肌陣攣發(fā)作非但無效,還會使發(fā)作增加。 (5)了解患者的依從性，是否有不按時服藥、酗酒、熬夜等。并對患者的智力、知識水平及心理狀態(tài)作出評價。　　(三)難治性癲癇的早期識別：早期識別難治性癲癇有利于早期選擇合適的治療，改善患者的預后。如顳葉癲癇，經(jīng)正規(guī)藥物治療效果不好者，手術(shù)治療可明顯改善患者的預后?！　?四)易于成為難治性癲癇的危險因素: (1)復雜部分性發(fā)作、嬰兒痙攣及LennoxGastaut 綜合征等年齡依賴性癲癇性腦病。(2)發(fā)作頻繁, 每天數(shù)次。(3)出現(xiàn)過癲癇持續(xù)狀態(tài)。(4)有明確的病因, 尤其是先天性代謝異常、顱內(nèi)發(fā)育障礙及腦外傷等。　　(五)臨床上有些癲癇患者從診斷一開始就很有可能是難治性癲癇，而不是隨病情演變發(fā)展而來。這種難治性癲癇主要包括：　?。撼Ｒ姷挠写筇镌C合征(早發(fā)性嬰兒癲癇性腦病) 、嬰兒痙攣、LennoxGastaut 綜合征、Rasmussen 綜合征、SturgeWeber 綜合征、持續(xù)性部份性癲癇、顳葉內(nèi)側(cè)癲癇等。難治性癲癇在兒童以LennoxGastaut 綜合征為代表, 在成人以顳葉癲癇最為常見。　　，常見的有皮質(zhì)發(fā)育不全性癲癇、慢性腫瘤性癲癇、糖尿病性癲癇、艾滋病性癲癇、重癥顱腦外傷引起的外傷性癲癇等。此外，很少部分特發(fā)性或隱源性癲癇，由于癲癇反復發(fā)作，可演變?yōu)殡y治性癲癇。其發(fā)作難以控制可能與某些基因突變有關(guān)?！　】傊?，難治性癲癇的診斷應嚴謹、慎重，不可過早下定論。早期識別并積極治療難治性癲癇，可改善患者的預后?！　“d癇的藥物治療　　現(xiàn)狀和總體評估　　一、 目前癲癇的治療方法仍然以藥物為主，藥物治療的目標是在無明顯的副作用情況下，完全控制臨床發(fā)作，使患者保持或恢復其原有的生理、心理狀態(tài)和生活工作能力?！　《?、 治療的新診斷患者中， 約有80%的患者通過藥物治療使發(fā)作得以控制，其中約50%左右的患者是在接受第一種單藥治療后發(fā)作緩解， 約30%的患者在第一種單藥治療失敗后，轉(zhuǎn)為另一種單藥治療或多藥聯(lián)合治療后發(fā)作緩解，另外約20%左右的患者通過藥物治療發(fā)作仍未能很好控制，成為藥物難治性癲癇?！　∪?、 癲癇并非單一病因所致，而是病因各不相同的一組疾病，其預后很大程度上取決于潛在的病因、綜合征分類、治療之前的發(fā)作頻率和發(fā)作開始的年齡等因素。目前尚無證據(jù)顯示AEDs物對造成癲癇發(fā)作的潛在病因有治療作用，但是可以控制臨床發(fā)作，從而減輕因發(fā)作造成的意外死亡、傷害及社會心理功能損害?！　∷?、 盡管可以選擇的藥物越來越多，大多數(shù)患者的發(fā)作可以得到很好的控制，但是目前的藥物治療中仍然存在一些問題：　　(一) 對于癲癇發(fā)作的分類不正確導致藥物選擇的錯誤?！　?二) 選擇的藥物對于發(fā)作是恰當?shù)?，但是對于治療的個體不合適?！　?三) 診斷和藥物選擇恰當，但是藥物的治療劑量不恰當，如僅僅以起始劑量維持治療或起始劑量過大等?！　?四) 盡管發(fā)作控制，但是有明顯的副作用，卻沒有進行相應的劑量或藥物的調(diào)整?！　∈褂脗鹘y(tǒng)AEDs能夠使大部分癲癇患者的發(fā)作得到控制，但是約1/4左右的患者會成為藥物難治性癲癇。針對這一情況80年代以后國外開發(fā)并陸續(xù)上市了多種新AEDs，習慣上稱新型AEDs。這些藥物尚處于循證醫(yī)學的評價過程中?！　】拱d癇藥物介紹　　一. 抗癲癇藥物簡介：上世紀八十年代之前，共有7種主要的AEDs應用于臨床，習慣上稱為傳統(tǒng)AEDs。80年代以后國外開發(fā)并陸續(xù)上市了多種新型AEDs。目前臨床使用的AEDs　　抗癲癇藥的作用機制 ：目前對于AEDs的作用機制尚未完全了解，有些AEDs是單一作用機制，而有些AEDs可能是多重作用機制。 　　抗癲癇藥的藥代動力學特征：藥代動力學特征是決定血液中和腦組織中藥物濃度的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是了解藥物的療效、不良反應及藥物之間相互作用的基礎(chǔ)。理想的AEDs應具有以下特征：生物利用度完全且穩(wěn)定。半衰期較長，每日服藥次數(shù)少。一級藥代動力學特征，即劑量與血藥濃度成比例變化。蛋白結(jié)合率低，并且呈飽和性。無肝酶誘導作用。無活性代謝產(chǎn)物。在臨床使用中除了考慮藥物的安全性和有效性之外，還應當參考藥物的藥代動力學特點來選擇藥物。　　癲癇的藥物治療　　現(xiàn)有證據(jù)顯示大多數(shù)癲癇患者的長期預后與發(fā)病初期是否得到正規(guī)抗癲癇治療有關(guān)。早期治療者的發(fā)作控制率較高，停藥后的復發(fā)率也較低。開始治療的時間越遲以及治療前的發(fā)作次數(shù)越多，轉(zhuǎn)為藥物難治性癲癇的可能性就越大，并且在停藥后也越容易復發(fā)。在開始