咳嗽的診斷及其治療指南(存儲(chǔ)版)
【正文】 時(shí)加用吸入或短期(3～7 d)口服糖皮質(zhì)激素。對(duì)少數(shù)頑固性重癥感冒后咳嗽患者, 在一般治療無(wú)效的情況下可短期試用吸入或者口服糖皮質(zhì)激素治療,如10～20 m g潑尼松(或等量其他激素) 3～7 d。 (六)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)誘發(fā)的咳嗽 咳嗽是服用ACEI類(lèi)降壓藥物的常見(jiàn)不良反應(yīng),發(fā)生率約在10% ～30% , 占慢性咳嗽病因的1% ～3%。兒童心理性咳嗽的主要治療方法是暗示療法, 可以短期應(yīng)用止咳藥物輔助治療?！ ÷钥人圆∫蛟\斷具體步驟及流程圖(圖1)如下: 1. 詢(xún)問(wèn)病史和查體,通過(guò)病史詢(xún)問(wèn)縮小診斷范圍,有時(shí)病史可直接提示相應(yīng)病因, 如吸煙史、暴露于環(huán)境刺激因素或正在服用ACEI類(lèi)藥物。對(duì)變應(yīng)性鼻炎可加用鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素。 圖1 慢性咳嗽病因診斷流程圖 注:對(duì)于經(jīng)濟(jì)條件受限或普通基層醫(yī)院的患者,如有典型病史和咳嗽相關(guān)癥狀,可進(jìn)行病因診斷性治療。后者多為人工合成的鎮(zhèn)咳藥,如噴托維林、右美沙芬等,臨床應(yīng)用十分廣泛?？诜看?5～30 m g,每天3～4次?？诜看?0 ～40 m g, 每天3次?！ x器:超聲霧化器?！ ∽⒁馐马?xiàng): ( 1) 重癥哮喘患者不宜進(jìn)行高滲鹽水痰誘導(dǎo)。同時(shí)計(jì)算SAP?！ ≡噭┡渲?將辣椒素溶解于Tween 80 液和100%乙醇中,再溶于8 m l生理鹽水,配成0101 m ol /L原液。(3)達(dá)到C5 標(biāo)準(zhǔn)時(shí)終止試驗(yàn), 該濃度就是其咳嗽的域值。中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)北京協(xié)和醫(yī)院呼吸科(朱元玨、許文兵) 。 沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院呼吸科(陳萍) 志謝 在指南制定過(guò)程中,中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸疾病研究所于潤(rùn)江教授、南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸科殷凱生教授、解放軍總醫(yī)院呼吸科劉又寧教授、北京大學(xué)人民醫(yī)院呼吸科何權(quán)瀛教授提出了寶貴的意見(jiàn)?！ ⑴c本指南制定的單位 廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院廣州呼吸疾病研究所(鐘南山、賴(lài)克方、陳榮昌、鐘淑卿) 。(2)隨后由最低濃度(1195μm ol /L )起吸入霧化辣椒素溶液,記錄30 s內(nèi)咳嗽的次數(shù)。附件3 咳嗽激發(fā)試驗(yàn)方法 通過(guò)霧化方式使受試者吸入一定量的辣椒素氣霧溶膠顆粒,誘發(fā)其產(chǎn)生咳嗽,并以咳嗽次數(shù)作為咳嗽敏感性的指標(biāo)。 監(jiān)測(cè)時(shí)間: 18 h以上。(6)痰液處理:痰液稱(chēng)重, 加入4 倍體積的011%的DTT充分混合, 37℃水浴10 m in,離心沉淀細(xì)胞,計(jì)數(shù)細(xì)胞總數(shù)。常用梯度高滲鹽水法?！ ?. 苯丙派林( benproperine) :非麻醉性鎮(zhèn)咳藥,作用為可待因的2 ～4 倍。 2. 非依賴(lài)性鎮(zhèn)咳藥: ( 1 ) 右美沙芬( dextrom ethorphan ) : 目前臨床上應(yīng)用最廣的鎮(zhèn)咳藥,作用與可待因相似, 但無(wú)鎮(zhèn)痛和催眠作用, 治療劑量對(duì)呼吸中樞無(wú)抑制作用, 亦無(wú)成癮性?！ ?一)中樞性鎮(zhèn)咳藥 該類(lèi)藥物對(duì)延腦中樞具有抑制作用,根據(jù)其是否具有成癮性和麻醉作用又可分為依賴(lài)性和非依賴(lài)性鎮(zhèn)咳藥。 8. 經(jīng)相應(yīng)治療后咳嗽緩解,病因診斷方能確立,另外部分患者可同時(shí)存在多種病因。通氣功能正常、激發(fā)試驗(yàn)陰性,進(jìn)行誘導(dǎo)痰檢查,以診斷EB。( 4)診斷和治療兩者應(yīng)同步或順序進(jìn)行。典型表現(xiàn)為日間咳嗽,專(zhuān)注于某一事物及夜間休息時(shí)咳嗽消失,常伴隨焦慮癥狀。CT特別是高分辨率CT顯示支氣管病變征象較X 線(xiàn)胸片更為敏感,尤其能顯示葉以下支氣管的病變,可以間接提示診斷?？咕幬镏委煙o(wú)效。( 4)排除CVA、EB、PNDs等其他原因引起的慢性咳嗽。通氣功能正常,誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸粒細(xì)胞比例不高。需要注意的是, 臨床上很多其他病因引起的慢性咳嗽患者常被誤診為ChB。(2)制酸藥:常選用質(zhì)子泵抑制劑(如奧美拉唑或其他類(lèi)似藥物) 或H2 受體拮抗劑(雷尼替丁或其他類(lèi)似藥物) 。(4)抗反流治療后咳嗽明顯減輕或消失。臨床上也有不少GERC患者沒(méi)有反流癥狀, 咳嗽是其惟一的臨床表現(xiàn)。支氣管擴(kuò)張劑治療無(wú)效?！ ?. 診斷: EB 臨床表現(xiàn)缺乏特征性, 部分表現(xiàn)類(lèi)似CVA,體格檢查無(wú)異常發(fā)現(xiàn),診斷主要依靠誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查(操作方法詳見(jiàn)附件2) 。口服第一代抗組胺劑和減充血?jiǎng)?周。大多數(shù)患者在初始治療后數(shù)天至2周內(nèi)產(chǎn)生療效?！ NDs涉及多種基礎(chǔ)疾病,其診斷主要是根據(jù)病史和相關(guān)檢查綜合判斷, 所以在建立診斷以前應(yīng)排除引起慢性咳嗽的其他常見(jiàn)原因。慢性鼻竇炎影像學(xué)檢查征象為副鼻竇黏膜增厚超過(guò)6 mm、氣液平面或竇腔模糊。治療時(shí)間不少于6～8周?！ ?. 診斷:常規(guī)抗感冒、抗感染治療無(wú)效, 支氣管擴(kuò)張劑治療可以有效緩解咳嗽癥狀, 此點(diǎn)可作為診斷和鑒別診斷的依據(jù)。臨床上通常采用上述藥物的復(fù)方制劑, 首選第一代抗組胺藥+偽麻黃堿治療,可有效緩解打噴嚏、鼻塞等癥狀。( 2)流淚。(6)咳嗽敏感性檢查:通過(guò)霧化方式使受試者吸入一定量的刺激物氣霧溶膠顆粒, 刺激相應(yīng)的咳嗽感受器而誘發(fā)咳嗽, 并以咳嗽次數(shù)作為咳嗽敏感性的指標(biāo)。胸部CT檢查有助于發(fā)現(xiàn)縱隔前、后肺部病變、肺內(nèi)小結(jié)節(jié)、縱隔腫大淋巴結(jié)及邊緣肺野內(nèi)較小的腫物。痰量較多、咳膿性痰者應(yīng)首先考慮呼吸道感染性疾病。 2. 亞急性咳嗽:最常見(jiàn)原因是感冒后咳嗽(又稱(chēng)感染后咳嗽) 、細(xì)菌性鼻竇炎、哮喘等?？人缘脑\斷及其治療指南作者：日期：咳嗽的診斷與治療指南(草案)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病
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