圍手術(shù)期的臨床營養(yǎng)治療指南(存儲版)
【正文】 ）核苷酸 是蛋白質(zhì)合成和細胞分裂所必需的,膳食核苷酸在維持正常的免疫功能中起重要作用,能調(diào)節(jié)T細胞的成熟和功能。1. 術(shù)前營養(yǎng)診斷與原則 大部分口腔手術(shù)屬于中小手術(shù)，患者術(shù)前營養(yǎng)狀況較好，極少出現(xiàn)嚴重營養(yǎng)不良的患者。一般口腔外科患者，如無并發(fā)癥，需要提供足夠的能量以減少機體對自身組織的分解，每日能量供給40～50kcal/kg為宜，～，脂肪供給1～2g/kg，腫瘤或手術(shù)前后接受放射治療的患者，均應(yīng)增加蛋白質(zhì)及補充能量。不宜吃硬飯、大塊肉類，油煎炸、食物纖維多及刺激性食品。1. 術(shù)前營養(yǎng)診斷與原則 胃大部切除術(shù)患者的術(shù)前營養(yǎng)治療目的是逆轉(zhuǎn)營養(yǎng)不良，減少惡病質(zhì)的發(fā)生，糾正負氮平衡,使之能夠適應(yīng)手術(shù)的創(chuàng)傷，順利度過圍手術(shù)期。定時定量進餐，利于消化吸收，并預(yù)防傾倒綜合征和低血糖癥。禁食時肝內(nèi)糖原迅速變?yōu)槠咸烟压┙o能量。（7）選擇合適膳食 選擇黏稠性的排空較慢及少渣易消化的食品，可延長食品通過小腸的時間，促進食品的消化吸收。出現(xiàn)癥狀者可口服維生素D，每天125～625μg，同時口服鈣劑，通常效果良好。（6）補充維生素和礦物質(zhì) 胃切除術(shù)后可發(fā)生不同程度消化吸收障礙，尤其是B族維生素、維生素A、維生素C及鐵等微量元素。隨著患者腸功能恢復(fù)，逐步過渡到口服膳食為主。少量多餐：每天5～6餐，每次進流質(zhì)100ml左右，不宜過飽，開始1～2天給予清流質(zhì)，以后漸改為稠流質(zhì)膳食。此類患者常常由于進食受限、胃功能缺失及炎癥反應(yīng)等出現(xiàn)中重度營養(yǎng)不良。由于該膳食應(yīng)用時間較長，須供給足夠能量，全天總能量為2000kcal左右為宜，可選擇食物有菜泥、肉泥，碎面條、蛋花粥、蒸蛋羹、厚藕粉等。3. 術(shù)后營養(yǎng)治療原則 高能量、高蛋白、高維生素膳食。手術(shù)前后補充足夠的營養(yǎng)，術(shù)后創(chuàng)口愈合較快，患者體力回復(fù)也迅速，延長生存期。3）谷氨酰胺(Gln) Gln能維持腸黏膜屏障的穩(wěn)定性，預(yù)防細菌和內(nèi)毒素的易位，同時它還是谷胱甘肽的重要來源，而后者是重要的氧自由基清除劑。因此，應(yīng)該增加抗氧化維生素的供應(yīng)。此外，由于創(chuàng)傷感染和大手術(shù)后往往出現(xiàn)胰島素拮抗，從而出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，故膳食供應(yīng)中盡量增加復(fù)合糖類的攝入，減少單糖、雙糖的攝入；對于腸外營養(yǎng)治療中應(yīng)用的葡萄糖，應(yīng)配比一定比例的胰島素，將血糖穩(wěn)定在一定范圍水平內(nèi)。3. 蛋白質(zhì)：蛋白質(zhì)是更新和修補創(chuàng)傷組織的原料。應(yīng)激系數(shù) 見表312體溫系數(shù) 38℃、39℃、40℃腸外營養(yǎng)(合成代謝)＝BEE經(jīng)口營養(yǎng)(合成代謝)＝BEE； 經(jīng)口營養(yǎng)(維持)＝BEE 表312 不同手術(shù)或創(chuàng)傷時應(yīng)激系數(shù) 手術(shù) 應(yīng)激系數(shù) 手術(shù) 應(yīng)激系數(shù) 外科小手術(shù) ～ 復(fù)合性損傷 外科大手術(shù) ～ 癌癥 ～ 感染(輕度) ～ 燒傷(20%) ～ 感染(中度) ～ 燒傷(20%～39%) ～ 感染(重度) ～ 燒傷(40%) ～ 骨折 ～ 腦外傷(用激素治療) 擠壓傷 ～ 能量供給方法和時機：一般術(shù)后營養(yǎng)治療分為術(shù)后早期、并發(fā)癥出現(xiàn)期和康復(fù)期三個階段。如果胃腸功能低下可選擇腸外營養(yǎng)治療，并依次過渡到腸外營養(yǎng)+腸內(nèi)營養(yǎng)、腸內(nèi)營養(yǎng)，直至經(jīng)口膳食。當機體處于正氮平衡后，營養(yǎng)供給充裕時，脂肪分解轉(zhuǎn)變?yōu)榉e累，速度較慢，待脂肪量增加到術(shù)前時，患者基本或完全康復(fù)。（3）糖類代謝的改變 創(chuàng)傷感染和大手術(shù)后，一方面肝糖原分解加快，肝臟糖原異生路徑異?；钴S。據(jù)報道對于擇期手術(shù)后患者，靜息能量消耗(REE)較術(shù)前增高約10%，而創(chuàng)傷感染和大手術(shù)后一般增高20%～50%。該方法成功率較高，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點。如口腔外科患者、骨外科、心外科、肝、腎移植等患者，只要胃腸、吞咽功能良好，就可以實施經(jīng)口營養(yǎng)。（3）高維生素：維生素C可降低毛細血管通透性，減少出血，促進組織再生及傷口愈合。其主要目的在于改善患者的營養(yǎng)狀況，提高其對手術(shù)創(chuàng)傷的耐受力，減少或避免術(shù)后并發(fā)癥和降低死亡率。大多數(shù)研究證實，圍手術(shù)期營養(yǎng)不良的患者術(shù)后并發(fā)癥是營養(yǎng)正?；颊叩?0倍，尤其是中重度營養(yǎng)不良患者術(shù)后并發(fā)癥顯著增加。圍手術(shù)期營養(yǎng)不良不僅影響器官的生理功能，還會增加感染、多器官功能障礙的發(fā)生率
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