咳嗽的診斷及其治療指南(已修改)
2025-04-13 23:30 本頁面
【正文】 咳嗽的診斷及其治療指南作者：日期：咳嗽的診斷與治療指南(草案)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組咳嗽是呼吸系統(tǒng)疾病的常見癥狀, 有利于清除呼吸道分泌物和有害因子, 但頻繁劇烈的咳嗽對(duì)患者的工作、生活和社會(huì)活動(dòng)造成嚴(yán)重的影響。臨床上咳嗽病因繁多且涉及面廣, 特別是胸部影像學(xué)檢查無明顯異常的慢性咳嗽患者, 此類患者最易被臨床醫(yī)生所疏忽, 很多患者長期被誤診為“慢性支氣管炎”或“支氣管炎”,大量使用抗菌藥物治療無效,或者因診斷不清而反復(fù)進(jìn)行各種檢查, 不僅增加了患者痛苦,也加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?！ ‰S著人們對(duì)咳嗽的關(guān)注,歐美國家近20年對(duì)咳嗽原因及其治療進(jìn)行了多方面研究, 基本明確了慢性咳嗽的常見病因, 近年來先后制定了咳嗽相關(guān)的診治指南。我國近年也開展了有關(guān)咳嗽病因診治的臨床研究,并取得了初步結(jié)果。為了進(jìn)一步規(guī)范我國急、慢性咳嗽的診斷和治療,加強(qiáng)咳嗽的臨床和基礎(chǔ)研究,中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組組織相關(guān)專家,參考國內(nèi)、外有關(guān)咳嗽的臨床研究結(jié)果, 共同制定了《咳嗽的診斷和治療指南》(草案) ,以期對(duì)不同類型的咳嗽進(jìn)行科學(xué)的診斷和有效的治療?！ ∫?、咳嗽的分類和原因 咳嗽通常按時(shí)間分為3類:急性咳嗽、亞急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽時(shí)間 3周, 亞急性咳嗽3～8周,慢性咳嗽≥8周。 1. 急性咳嗽:普通感冒是急性咳嗽最常見的病因,其他病因包括急性支氣管炎、急性鼻竇炎、過敏性鼻炎、慢性支氣管炎急性發(fā)作、支氣管哮喘(簡稱哮喘)等?！ ?. 亞急性咳嗽:最常見原因是感冒后咳嗽(又稱感染后咳嗽) 、細(xì)菌性鼻竇炎、哮喘等?！ ?. 慢性咳嗽:慢性咳嗽原因較多,通常可分為兩類:一類為初查X 線胸片有明確病變者,如肺炎、肺結(jié)核、肺癌等。另一類為X 線胸片無明顯異常, 以咳嗽為主或惟一癥狀者, 即通常所說的不明原因慢性咳嗽(簡稱慢性咳嗽) 。慢性咳嗽的常見原因?yàn)?咳嗽變異型哮喘(CVA ) 、鼻后滴流綜合征( PNDs) 、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎( EB )和胃2食管反流性咳嗽(GERC) ,這些原因占了呼吸內(nèi)科門診慢性咳嗽比例的70% ～95%。其他病因較少見, 但涉及面廣,如慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、變應(yīng)性咳嗽(AC) 、心理性咳嗽等。 二、病史與輔助檢查 1. 詢問病史和體格檢查:仔細(xì)詢問病史對(duì)病因診斷具有重要作用,能縮小慢性咳嗽的診斷范圍,得出初步診斷進(jìn)行治療或根據(jù)現(xiàn)病史提供的線索選擇有關(guān)檢查。注意咳嗽性質(zhì)、音色、節(jié)律和咳嗽時(shí)間、誘發(fā)或加重因素、體位影響, 伴隨癥狀等。了解咳痰的數(shù)量、顏色、氣味及性狀對(duì)診斷具有重要的價(jià)值。痰量較多、咳膿性痰者應(yīng)首先考慮呼吸道感染性疾病。查體聞及呼氣期哮鳴音時(shí)提示哮喘的診斷, 如聞及吸氣性哮鳴音, 要警惕中心性肺癌或支氣管內(nèi)膜結(jié)核?！ ?. 相關(guān)輔助檢查: (1)誘導(dǎo)痰檢查:最早用于支氣管肺癌的診斷,通過誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查可使癌細(xì)胞檢查陽性率顯著增高, 甚至是一些早期肺癌的惟一診斷方法。細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸粒細(xì)胞增高是診斷EB 的主要指標(biāo)。常采用超聲霧化吸入高滲鹽水的方法進(jìn)行痰液的誘導(dǎo)(方法見附件1) 。(2)影像學(xué)檢查: X 線胸片能確定肺部病變的部位、范圍與形態(tài),甚至可確定其性質(zhì), 得出初步診斷, 指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)性治療和相關(guān)性檢查。建議將X 線胸片作為慢性咳嗽的常規(guī)檢查,如發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變,根據(jù)病變特征選擇相關(guān)檢查。X 線胸片若無明顯病變, 則按慢性咳嗽診斷程序進(jìn)行檢查(見慢性咳嗽診斷程序) 。胸部CT檢查有助于發(fā)現(xiàn)縱隔前、后肺部病變、肺內(nèi)小結(jié)節(jié)、縱隔腫大淋巴結(jié)及邊緣肺野內(nèi)較小的腫物。高分辨率CT有助于診斷早期間質(zhì)性肺疾病和非典型支氣管擴(kuò)張。(3)肺功能檢查:通氣功能和支氣管舒張?jiān)囼?yàn)可幫助診斷和鑒別氣道阻塞性疾病, 如哮喘、慢性支氣管炎和大氣道腫瘤等。常規(guī)肺功能正常,可通過激發(fā)試驗(yàn)診斷CVA。(4)纖維支氣管鏡(簡稱纖支鏡) 檢查:可有效診斷氣管腔內(nèi)的病變,如支氣管肺癌、異物、內(nèi)膜結(jié)核等。(5)食管24h pH值監(jiān)測:能確定有無胃2食管反流(GER ) , 是目前診斷GERC最為有效的方法。通過動(dòng)態(tài)監(jiān)測食管pH值的變化,獲得24 h食管pH值 4的次數(shù)、最長反流時(shí)間、食管pH值 4占監(jiān)測時(shí)間的百分比等6項(xiàng)參數(shù),最后以Dem eester積分表示反流程度。檢查時(shí)實(shí)時(shí)記錄反流相關(guān)癥狀, 以獲得反流與咳嗽癥狀的相關(guān)概率(SAP) ,明確反流時(shí)相與咳嗽的關(guān)系(方法參見附件2) 。(6)咳嗽敏感性檢查:通過霧化方式使受試者吸入一定量的刺激物氣霧溶膠顆粒, 刺激相應(yīng)的咳嗽感受器而誘發(fā)咳嗽, 并以咳嗽次數(shù)作為咳嗽敏感性的指標(biāo)。常用辣椒素吸入進(jìn)行咳嗽激發(fā)試驗(yàn)(方法參見附件3) ?？人悦舾行栽龈叱Ｒ娪贏C、EB、GERC。(7)其他檢查:外周血檢查嗜酸粒細(xì)胞增高提示寄生蟲感染、變應(yīng)性疾病。變應(yīng)原皮試(SPT)和血清特異性IgE測定有助于診斷變應(yīng)性疾病和確定變應(yīng)原類型?！ ∪?、急性咳嗽的診斷與治療 急性咳嗽的病因相對(duì)簡單,最常見的病因?yàn)槠胀ǜ忻?。普通感冒的咳嗽常與鼻后滴流有關(guān)。當(dāng)健康成人具備以下4條標(biāo)準(zhǔn)時(shí),可以診斷為普通感冒:(1)鼻部相關(guān)癥狀(如流涕、打噴嚏、鼻塞和鼻后滴流) ,伴或不伴發(fā)熱。( 2)流淚。( 3)咽喉部有刺激感或不適。(4)胸部體格檢查正常?！ ∑胀ǜ忻暗闹委?以對(duì)癥治療為主,一般無需用抗菌藥物。(1)減充血?jiǎng)?偽麻黃堿等
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