乳腺癌內(nèi)分泌治療十個(gè)熱點(diǎn)問(wèn)題的思考(編輯修改稿)
2025-04-20 06:21 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 案。如存在淋巴結(jié)陽(yáng)性、分級(jí)3級(jí)等，輔助化療后，采用OFS聯(lián)合AI治療。？？【熱點(diǎn)問(wèn)題5】藥物性O(shè)FS治療中是否需要監(jiān)測(cè)激素水平？看看“熱點(diǎn)問(wèn)題5”，講的可清楚？？對(duì)于本文前述年輕、計(jì)劃進(jìn)行OFS聯(lián)合AI或TAM治療的患者，如進(jìn)行藥物OFS治療，可能發(fā)生化療誘導(dǎo)的月經(jīng)狀態(tài)改變，而造成后續(xù)內(nèi)分泌治療方案的選擇障礙。在SOFT研究中，要求入組患者若計(jì)劃進(jìn)行化療，要在化療后8個(gè)月內(nèi)經(jīng)雌二醇水平確認(rèn)達(dá)絕經(jīng)前水平才可以入組進(jìn)行隨機(jī)化，然而在臨床實(shí)踐中無(wú)法照此操作。我們的建議是，應(yīng)在化療開(kāi)始前判斷患者是否絕經(jīng)，并選擇內(nèi)分泌治療方案；對(duì)于需要藥物性O(shè)FS治療的患者，無(wú)需在藥物OFS治療過(guò)程中監(jiān)測(cè)激素水平。這是由于：(1)對(duì)于適合OFS治療的這部分年輕患者，化療對(duì)月經(jīng)的影響大多數(shù)為可逆性，大部分患者在停止化療后4～6個(gè)月可恢復(fù)月經(jīng)，如果在化療后對(duì)激素水平進(jìn)行反復(fù)檢測(cè)，以判定是否處于絕經(jīng)前狀態(tài)，進(jìn)而決定是否進(jìn)行OFS治療既不可靠又延誤了后續(xù)治療，因此，在化療開(kāi)始前判斷患者的月經(jīng)狀態(tài)更為合理。(2)對(duì)于需要OFS治療的患者，TEXT研究采用的方法是：只需等待OFS治療的起效時(shí)間，而不反復(fù)檢測(cè)激素水平，即使用LHRHa進(jìn)行藥物性O(shè)FS治療，2～3周即可將雌性激素抑制到絕經(jīng)后水平[16]。(3)雌性激素水平隨自然生理周期波動(dòng)，在OFS治療的基礎(chǔ)上聯(lián)用其他內(nèi)分泌藥物也會(huì)影響雌性激素水平，激素水平的檢測(cè)結(jié)果無(wú)法直接代表患者的絕經(jīng)狀態(tài)。因此，不建議在臨床使用LHRHa期間常規(guī)監(jiān)測(cè)性激素水平?！緹狳c(diǎn)問(wèn)題6】哪些接受TAM治療的患者需要監(jiān)測(cè)子宮內(nèi)膜厚度？TAM具有部分的雌激素受體激活作用，可對(duì)子宮內(nèi)膜產(chǎn)生影響，可能的病理變化包括子宮內(nèi)膜息肉樣增生、子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜不典型增生、子宮內(nèi)膜癌[17]。TAM使用時(shí)間長(zhǎng)、絕經(jīng)后、陰道不規(guī)則出血的患者，發(fā)生內(nèi)膜病變的風(fēng)險(xiǎn)增加，TAM治療期間需參考上述3個(gè)方面制定監(jiān)測(cè)原則[18]。內(nèi)分泌治療開(kāi)始前應(yīng)進(jìn)行婦科檢查，包括B超檢查子宮內(nèi)膜厚度，除外治療前病變。在TAM治療期間，若子宮仍保留，應(yīng)至少每12個(gè)月進(jìn)行一次婦科檢查。美國(guó)婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)建議，對(duì)于絕經(jīng)后接受TAM治療的患者，應(yīng)增加?jì)D科監(jiān)測(cè)次數(shù)，尤其是出現(xiàn)陰道不規(guī)則出血等相關(guān)癥狀時(shí)；如發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜增厚(厚度8 mm)建議行子宮內(nèi)膜活檢，宮腔鏡下活檢可以提高取材準(zhǔn)確性；子宮內(nèi)膜厚度為5～8 mm時(shí)，應(yīng)結(jié)合其他危險(xiǎn)因素進(jìn)行綜合分析以決定是否進(jìn)行子宮內(nèi)膜活檢[19]。而對(duì)絕經(jīng)前患者，正常月經(jīng)周期子宮內(nèi)膜厚度有正常的生理變化，化療期間閉經(jīng)患者化療后可能因即將恢復(fù)月經(jīng)出現(xiàn)內(nèi)膜增厚，測(cè)量?jī)?nèi)膜厚度無(wú)助于判斷患者的月經(jīng)狀態(tài)。因此，對(duì)于化療后未絕經(jīng)的患者，如無(wú)其他高危因素，無(wú)需增加監(jiān)測(cè)次數(shù)。部分醫(yī)師在臨床實(shí)踐中，對(duì)化療后月經(jīng)正?；驎簳r(shí)閉經(jīng)的年輕患者建議行內(nèi)膜厚度監(jiān)測(cè)，造成醫(yī)患困惑和不必要的診斷性刮宮等婦科操作。我們建議遵循并嚴(yán)格把握上述指征，避免過(guò)度檢查及創(chuàng)傷性操作。二、絕經(jīng)后HR(＋)乳腺癌輔助內(nèi)分泌治療(一)初始內(nèi)分泌治療【熱點(diǎn)問(wèn)題7】絕經(jīng)后、HR(＋)乳腺癌患者的初始內(nèi)分泌治療應(yīng)如何選擇？第3代AI問(wèn)世后，逐步應(yīng)用于絕經(jīng)后乳腺癌患者的輔助治療。ATAC研究結(jié)果顯示，隨訪10年后，5年AI治療較5年TAM治療可明顯改善患者的無(wú)病生存，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，確立了AI作為絕經(jīng)后早期乳腺癌患者輔助治療標(biāo)準(zhǔn)方案的地位[20]。2015年EBCTCG對(duì)既往研究中的30 000例接受5年TAM或AI治療的患者進(jìn)行Meta分析，證實(shí)含AI的5年治療方案優(yōu)于單獨(dú)5年TAM治療方案[21]。BIG1－98研究的結(jié)果除驗(yàn)證了上述結(jié)果之外，還顯示輔助治療5年內(nèi)TAM與AI的換藥方案較5年AI治療在療效上并無(wú)明顯差異[22]。盡管該研究對(duì)不同危險(xiǎn)分層患者的進(jìn)一步分析結(jié)果顯示，高危患者來(lái)曲唑組、來(lái)曲唑換TAM組、TAM換來(lái)曲唑組和TAM組的5年無(wú)病生存率分別為80%、76%、74
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