【文章內容簡介】 其他 Tamoxifen研究 ? Canada Trial , 50歲以上 , N0 ? CALGB Trial, 70歲以上 , N0 近期結果都發(fā)現(xiàn)放療組的局部復發(fā)率是對照組的 50%左右 2022年 ASTRO 結論 ? 所有保乳手術以后的患者都可以通過乳腺根治性放療達到顯著降低局部復發(fā)率的目的 . ? 即使在高度選擇的局部復發(fā)的“低?！被颊?,也不能證實免除放療是安全的 . ? 乳腺放療仍然是保乳治療不可分割的組成部分 . 保乳治療模式的挑戰(zhàn) 1. 三苯氧胺是否可以代替放射治療 ? 2. 瘤床劑量追加是否有必要 ? 3. ―大分割”照射是否可行 ? 4. 部分乳腺照射 “ Partial Breast Irradiation‖ 瘤床劑量追加的理論 1. 多灶性病灶在原發(fā)腫瘤附近幾率最高 2. 80%以上的局部復發(fā)發(fā)生在原瘤床附近 復發(fā)幾率受各項預后因素影響 腫瘤床劑量追加 ? 1024例切緣陰性的浸潤性乳腺癌 50Gy乳房切線后 10Gy的加量降低了局部復發(fā)率。(% vs %,p=) – 根據 Romestaing P. 1997年報道 。 腫瘤床 Boost研究 研究 患者數(shù) 局部復發(fā)率 % Boost No boost Boost No boost Romestaing 512 512 EORTC 2661 2657 Polgar 104 103 Boost/no boost 按年齡分層 年齡組 患者數(shù) 局部復發(fā)率 % Boost No boost Boost No boost =40y 221 228 4150y 669 665 5160y 860 643 60y 911 821 Boost/no boost 結論 1. 瘤床 boost 除了延長一周的療程外無特殊的損傷增加 2. 隨機臨床研究證明 boost能夠降低一定的局部復發(fā)率 3. 瘤床 boost 意義在絕經前患者中意義更大 4. 在切緣陽性或接近的患者中不能免除boost 保乳治療模式的挑戰(zhàn) 1. 三苯氧胺是否可以代替放射治療 ? 2. 瘤床劑量追加是否有必要 ? 3. “大分割”照射是否可行 ? 4. 部分乳腺照射 “ Partial Breast Irradiation‖ “大分割”放療 ? 每周照射次數(shù)由 5次減少為 3次 ? 或者維持 5次 /周 ,縮短療程 ? 16F vs 2Gy 25F（ Canada trial) ? 5年局部復發(fā)率分別為 %和 % ? 美容效果沒有明顯差異 Whelan T, et al. Randomized trial of breast irradiation schedules after lumpectomy for women with lymph nodenegative breast cancer. J Natl Cancer Inst 2022:94(15):11431150 理論基礎和意義 ? 乳腺癌細胞增殖速度緩慢 , 單次大劑量照射可能增加生物效應 ? 節(jié)約放射治療資源 , 方便患者門診治療 ? 需要注意總劑量隨分次劑量變化而調整 ,并繼續(xù)隨訪正常組織的晚期損傷 保乳治療模式的挑戰(zhàn) 1. 三苯氧胺是否可以代替放射治療 ? 2. 瘤床劑量追加是否有必要 ? 3. ―大分割”照射是否可行 ? 4. 部分乳腺照射 “ Partial Breast Irradiation” （ PBI） 部分乳腺照射理論 ? 80%90%的同側乳房復發(fā)位于原瘤床部位 ? 可能部分患者不需要全乳照射 ? 瘤床外復發(fā) (elsewhere failure) 不論在單純手術或手術加放療的患者中都是罕見的。 PBI 潛在優(yōu)越性 1. 降低放射治療的費用，擴大保乳治療的應用范圍 2. 將放療療程由常規(guī) 56周縮短為一周以內 3. 減輕急性和長期的放射損傷，提高生存質量 4. 消除了放療與輔助化療時間配合的難題 PBI 方法 ? 近距離治療 HDR 或 LDR ? 外照射（ 3－ D適形或 IMRT) ? 術中電子束照射 Brachytherapy ? LDR： 5000cGy/96hr ? HDR: 3200cGy/8F 關鍵為靶區(qū)定義和插植技術 CTV=手術 +2cm 部分乳腺照射患者選擇 ? 年齡 50歲及以上 ? 病理為浸潤性導管癌或 DCIS ? 單發(fā)的病灶，且 ?2cm ? 各方向的手術切緣至少在 2mm以上 ? 腋淋巴結陰性 早期浸潤性乳腺癌的放射治療 ? 乳房切除術后放療 無輔助全身治療的術后放療 合并全身治療的術后放療 術后放療的指征 無輔助系統(tǒng)治療的術后放療 的重要前瞻性研究 ? 19491955年的 Manchester I/II ? 19611968年 NSABP B02 787例 ? 19641968年 Oslo I期， 546例 ? 19681972年 Oslo II期 , 542例 ? 19711976年 Stockholm, 960例 ? 19701975年 Cancer Research Compagny (CRC), 2800例 ? 19711974年 NSABP B04， 717例 無輔助系統(tǒng)治療的術后放療 ? 術后放療顯著降低局部復發(fā)率，幅度為 40%78% ? Oslo II期 , NSABP B04和 Stockholm 研究體現(xiàn)出微弱的生存率優(yōu)勢 ? 技術缺陷： ? 劑量不規(guī)范， 2550Gy ? 照射技術對正常組織損傷大 合并輔助系統(tǒng)治療的術后放療 ? 開始于 70年代中期 ,配合 CMF方案為主的聯(lián)合化療 ,或在絕經后患者以三苯氧胺替代化療 ? 研究目的為觀察在聯(lián)合化療基礎上積極的局部治療是否還有意義 ? 入組患者為 II期以上 ,大多數(shù)伴有淋巴結轉移 合并輔助系統(tǒng)治療的術后放療 主要前瞻性研究 ? Piedmont, 1976 159 ? Helsinki, 19811984, 99 ? SEG 19761983, 239 ? Glasgow 19761980,