【文章內(nèi)容簡介】 較低 最低 肌球蛋白同工酶比較 V1 V2 V3 代償狀態(tài)時， V1增多；失代償時， V3增多。 59 3. 能量儲存障礙 With cardiac remodeling: MMCK ? MB amp。 BBCK Creatine kinase (phosphokinase) Isoenzyme Skeletal muscle: CKMM 98% + CKMB 1% Myocardium: CKMM at 70% + CKMB at 25–30% smooth muscle: CKBB 60 Ca2+內(nèi)流 ? 肌漿網(wǎng)攝取、 釋放 Ca2+? 競爭性抑制 Ca2+ 與肌鈣蛋白結(jié)合 興奮 收縮偶聯(lián)障礙 (三 ) 心肌興奮 收縮偶聯(lián)障礙 61 (三 ) 心肌興奮 收縮偶聯(lián)障礙 PMCA SERCA Ryanodine receptor 肌質(zhì)網(wǎng) IP3 receptor 1 2 3 phospholamban 62 1. 肌漿網(wǎng) Ca2+攝取、儲存和釋放障礙 (1)攝取 能力 ↓ Ca2+泵活性 、 含量 ↓ +受磷蛋白 (phospholamban)活性 ↓ (2)儲存 ↓ SR攝取 ↓+線粒體攝取 ↑+Ca2+外排 ↑ (3)釋放 受抑制： 儲存 ↓ 酸中毒 Ryanodine受體 (RyR)表達及合成 ↓ 63 2. 胞外 Ca2+內(nèi)流受阻 ◆ 心衰時 Ca2+內(nèi)流受阻原因 ◆ 內(nèi)源性兒茶酚氨減少，肥大的心肌細(xì)胞膜 β受體密度相對減少， Ca2+通道受阻 ◆ 酸中毒： 降低跨膜電位 降低受體對兒茶酚氨敏感性 胞外 K+競爭性抑制 Ca2+內(nèi)流 64 肌鈣蛋白與 Ca2+結(jié)合能力下降： ?心肌缺血時， H+增多 ? H+與肌鈣蛋白親和力較 Ca2+大 ?肌漿網(wǎng)對 Ca2+親和力增大 3. 肌鈣蛋白與 Ca2+結(jié)合障礙 65 (四 )病理性心肌肥大向衰竭的轉(zhuǎn)化 心肌重量的增加與心功能增強不成比例 ? 心肌生長速度與交感神經(jīng) : 心肌的增長超過交感神經(jīng)軸突的增長，心肌內(nèi) NE含量 ? ? 肥大心肌細(xì)胞與線粒體 : 單位體積心肌線粒體數(shù)目 ?，功能障礙 ? 肥大心肌與毛細(xì)血管 : 肥大心肌血液供應(yīng)減少：毛細(xì)血管數(shù)目不能按比例增長、口徑變小、血液彌散距離增大等 ? 肥大心肌肌球蛋白 ATP酶活性降低 : 肌球蛋白 ATP酶活性降低： V1同工酶 ?， V3同工酶 ? ? 肥大心肌肌漿網(wǎng) Ca2+處理障礙 : 肥大心肌表面積與重量之比降低， Ca2+內(nèi)流 ? 66 二 . 心臟舒張功能異常 (一 ) Ca2＋ 復(fù)位延遲 (二 )肌球－肌動蛋白復(fù)合體解離障礙 (三 )心室舒張勢能減少 (四 )心室順應(yīng)性降低 67 (一 ) Ca2＋ 復(fù)位延遲 心肌缺血、缺氧等 Ca與肌鈣蛋白解離障礙 肌漿鈣超載 肌質(zhì)網(wǎng)攝取、結(jié)合鈣的能力 ↓ ATP↓ NaCa交換 ↓ 酸中毒 鈣泵活性 ↓ 68 (二 ) 肌球 肌動蛋白復(fù)合體 (橫橋 )解離障礙 心肌舒張首先需拆除橫橋，這一過程不僅需要 Ca2+從肌鈣蛋白結(jié)合處及時脫離，尚須ATP的參與。 心肌缺血、缺氧時，可能由于肌鈣蛋白與Ca2+結(jié)合增多增加。更重要的是 由于 ATP缺乏，使肌球 肌動蛋白復(fù)合體難以分離 ，以致嚴(yán)重影響心臟的舒張充盈。 69 (三 ) 促進心臟舒張的外在負(fù)荷降低 ◆ 收縮末期心室構(gòu)型改變產(chǎn)生舒張勢能： 當(dāng)心肌受損或心力衰竭時，收縮末期心臟構(gòu)型改變不明顯，心臟的 舒張勢能亦減弱 70 (三 ) 促進心臟舒張的外在負(fù)荷降低 ◆ 主動脈瓣關(guān)閉后，主動脈與室壁的壓力差使冠脈充盈： 而當(dāng) 冠脈阻塞、阻抗增高 ，或因室壁張力和室內(nèi)壓增大致 冠脈充盈負(fù)荷降低 時，亦可影響心室的舒張。 71 (四 ) 心室順應(yīng)性降低 心室順應(yīng)性 (ventricular pliance)是指心室單位壓力變化所引起的容積改變 (dv/dp)。 72 (二 )心室順應(yīng)性降低 舒張末期壓力 P 舒張末期容積 V 肥大 →室壁增厚 心肌炎 、 水腫 纖維化 、 間質(zhì)增生 充盈受限 →CO↓ 容積 ↑→壓力 ↑→肺靜脈壓 ↑ ↑ ↓ 心室順應(yīng)性 常以心室舒張未期壓力 (縱軸 )容積 (橫軸 )曲線(PV曲線 )表示之 。其倒數(shù)是 心室僵硬度 。 N 73 三 . 心臟各部分舒縮活動不協(xié)調(diào) 約有 1/2心衰病人死于心律失常！ 各種病因 心力衰竭 1. 心律失常 CO↓ 2. 區(qū)域性病變 舒縮活動不協(xié)調(diào) Dyssynergy 74 三 . 心臟各部分舒縮活動不協(xié)調(diào) Dyssynergy Vicious Cycle of Heart Failure Myocardial insult Myocardial dysfunction Reduced systemic perfusion Activation of RAAS, SNS, cytokin, GFs etc. Altered gene expression Apoptosis Necrosis Cell death Toxicity, OFR, Ca overload, ischemia or ATP depletion Growth and remodeling Increased load 76 講授內(nèi)容 ?心力衰竭 概念 ?病因、誘因和分類 ?發(fā)病機制 ?機體的代償功能 ?器官功能機能代謝變化 ?防治原則 77 第三節(jié) 心力衰竭時機體的代償 完全代償 Complete pensation 不完全代償 Inplete pensation 失代償 Complete pensation 78 心功能的臨床發(fā)展和分級 正常 無癥狀左室 功能障礙 代償性 CHF 失代償性 CHF 難治性 CHF 無癥狀 活動正常 LV功能正常 無癥狀 活動正常 LV 功能異常 無癥狀 活動能力 LV 功能異常 有癥狀 活動能力 LV 功能異常 治療也無法控制癥狀 79 功能代償 HR? 收縮力增加 心臟代償 一 . 心臟本身的代償 等長自身調(diào)節(jié) 異長自身調(diào)節(jié) 結(jié)構(gòu)代償：心肌肥大 向心性肥大 離心性肥大 80 一 . 心臟本身的代償 (一 ) 心率增快 心輸出量 =每搏搏出量 ?心率 不變 心率 ?180次 /分，無代償意義！ ？ 1. MVO2?心率，心率增快必然增加心肌耗氧量； 2. 心率過快，心室充盈減少，每搏搏出量下降。 81 心率代償?shù)南薅? 82 提問：心衰時的心率增快是通過哪些機制？ 壓力感受器 效應(yīng)：心輸出量 ↓→動脈血壓 ↓→ 主動脈弓和頸動脈竇 → 心迷走 ↓ ， 交感 ↑ 容量感受器 效應(yīng)：心力衰竭 → 心房淤血 → 容量感受器 ↑→ 交感神經(jīng) ↑ 化學(xué)感受器效應(yīng) ：缺氧 → 心率 ↑ 83 (二 ) 心肌收縮力加強、心搏出量增加 1. 心肌收縮性增強 (等長自身調(diào)節(jié) ) ?AR G Adenylyl Protein Cyclase ① 肌膜鈣通道和 SR鈣通道開放程度 ↑→胞漿中的 Ca2+濃度 ↑↑→橫橋聯(lián)結(jié)的比例 ↑ ② 促進收縮蛋白磷酸化 ③ 加強糖原、脂肪分解 ↑→能量供應(yīng) ↑ 交感神經(jīng)興奮 兒茶酚胺和血管緊張素 II 心肌細(xì)胞膜受體 心臟收縮力增強 84 2. 前負(fù)荷增加 心腔擴張 Starling效應(yīng) (異長自身調(diào)節(jié) ) 急性期： 心腔緊張原性擴張： 伴有心肌收縮力增強的心腔擴張 ?m 收縮力最大 →CO↑ 肌節(jié)的最適長度 ?m 收縮力 ↓→CO↓ ?m 不能收縮 →肌原性擴張 85 機制： Frankstarling定律 Total Active Passive Maximal force Force Length 86 心力衰竭時心腔擴大的機制 87 慢性期： 肌纖維再排列： 肌節(jié)并聯(lián)和串聯(lián)的改變 錯位： 相鄰肌節(jié)由于過度拉長而使其原來的位置 發(fā)生改變 心臟肌源性擴張： 伴有心肌收縮力喪失或減弱的心 腔擴大 2. 前負(fù)荷增加 心腔擴張 Starling效應(yīng) (異長自身調(diào)節(jié) ) 88 是指心肌 細(xì)胞體積 (直徑、長度和肌節(jié)數(shù)量 )增大 并伴 間質(zhì)增生 (成纖維細(xì)胞增生、基質(zhì)增多 )的心臟重量增加 。心室肌主要表現(xiàn)為心室壁增厚、重量增加，心肌纖維增粗但心肌纖維的數(shù)量并無增加。 3. 心肌肥大 myocardial hypertrophy hypertrophy 體積 89 機制： 機械性、化學(xué)性促進心肌肥大的信號機制可分為兩大類： ①機械牽張性刺激 ： ②化學(xué)性刺激： ① 刺激使蛋白質(zhì)合成增加 ② 神經(jīng)體液活性物質(zhì)受體激活 3. 心肌肥大 myocardial hyp