2009原發(fā)性肝癌診治常規(guī)及進(jìn)展(編輯修改稿)
2025-02-14 12:04 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 P的發(fā)現(xiàn)及普查應(yīng)用，導(dǎo)致 小肝癌研究 的興起，又使 5~10%的肝癌病人受益； ③ 90S“不能切除肝癌的縮小后切除 ”研究、又使 5~10%的肝癌病人受益； ④移植 ,復(fù)發(fā)處理 ??????? 肝癌治療研究的主要進(jìn)展 ? 特殊部位的肝癌切除 。 ? 序貫切除 。 ? 門靜脈及膽管癌栓的手術(shù)處理 。 ? 肝癌切除術(shù)后的復(fù)發(fā)與再治療 。 ? 肝臟移植 。 ? 肝癌的靶向治療 . 特殊部位的肝癌切除 侵犯第一、二、三肝門的肝癌（包括 I、 II、 IVa、 VII、 VIII段肝癌），因腫瘤顯露困難，涉及諸多大血管及膽管，手術(shù)切除難度和風(fēng)險極大，故將其歸于特殊部位肝癌。特殊部位肝癌的手術(shù)切除，術(shù)者必須有十分熟悉的局部（尤其是三個肝門）應(yīng)用解剖知識、大量的周圍型肝癌切除基礎(chǔ)、熟練的血管損傷修補(bǔ)技術(shù)、熟練的各種肝血流阻斷技術(shù)，最好還有肝臟移植手術(shù)的經(jīng)歷。此外，術(shù)者所在單位的綜合實(shí)力（配套設(shè)施與?？迫瞬牛┮卜浅Ｖ匾Ｈ绻痪邆渖鲜鰲l件，則不宜貿(mào)然施行特殊部位肝癌切除術(shù)。 特殊部位肝癌的切除，通常代表一個單位外科的水平和實(shí)力， 目前仍主要由國內(nèi)為數(shù)不多的大型肝癌醫(yī)療科研單位完成。我院自 2022年以來，已常規(guī)開展此類手術(shù)近百例，不少患者已經(jīng)超過 5年仍無瘤生存。 第三肝門部肝癌切除前后 第一肝門區(qū)肝癌切除前后 第二肝門相關(guān)肝段示意圖 Va段肝癌切除 VII段肝癌切除 VIII段肝癌切除 序貫切除 ? 基本概念 : 湯釗猷把 “不能切除肝癌的縮小后切除”統(tǒng)稱為“序貫切除” (包含二期切除和二步切除 )。 ? 前期治療 :包括 HAL、 HACE， HAI， PEI。 ? 最佳 時機(jī) :綜合治療后 4~6個月較好。 ? 適應(yīng)癥及條件 ①經(jīng)前期治療后，腫瘤體積縮小 50%以上，或偏離肝門區(qū)大血管； ②腫瘤境界較治療前清楚 (能看到包膜形成 )，并顯示切除可能； ③ AFP轉(zhuǎn)陰或顯著下降； ④肝功能 childA級，全身情況良好； ⑤無門靜脈主干癌栓 ,無全身遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 ? 臨床意義 給不能切除的肝癌患者帶來了新的希望。 門靜脈及膽管癌栓的手術(shù)處理 ? 門靜脈癌栓的處理 門靜脈癌栓的鏡下發(fā)生率高達(dá) 90%，是肝癌術(shù)后早期復(fù)發(fā)和肝內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移的重要原因。國外門靜脈癌栓的取出方法有搭橋手術(shù)、門靜脈端端吻合術(shù)及開窗術(shù)等，其手術(shù)復(fù)雜且創(chuàng)傷性大。國內(nèi)的報道均經(jīng)門靜脈殘端口取出，方法簡單實(shí)用。自 1996年以來，作者也開展癌栓取出術(shù) 18例。癌栓取出后，國內(nèi)學(xué)者均主張肝動脈和 /或門靜脈插管化療。 ? 膽管癌栓處理 肝癌合并膽管癌栓較少見。其發(fā)生率一般在 %～ 10%。國內(nèi)外文獻(xiàn)報道絕大多數(shù)癌栓與膽管壁無緊密粘連，癌栓質(zhì)軟，易壞死、出血、脫落，不向膽管侵犯，較易清除干凈。膽管癌栓取盡后經(jīng)“ T”管化療可減少殘留與復(fù)發(fā)。 膽管癌栓不同于門靜脈癌栓，后者依靠門靜脈供血，清除后仍可復(fù)發(fā)，而膽管癌栓只要切除肝臟的原發(fā)病灶并清除膽管內(nèi)繼發(fā)病灶，就可能達(dá)到根治目的。 肝癌切除術(shù)后的復(fù)發(fā)與再治療 ? 復(fù)發(fā)情況 大肝癌術(shù)后 5年復(fù)發(fā)率在 80%以上，小肝癌術(shù)后 5年復(fù)發(fā)率也高達(dá)40%~60%。復(fù)發(fā)時間以術(shù)后 1~2年為復(fù)發(fā)高峰時期。 ? 復(fù)發(fā)機(jī)制 ①切除不徹底； ②門靜脈癌栓形成 。 ③ 肝癌的多中心起源。 ? 復(fù)發(fā)癌的再切除 再切除是復(fù)發(fā)癌再治療的首選方法和提高療效的最重要途徑。 再切除的條件包括：①復(fù)發(fā)腫瘤是單個或較局限；②肝功能正常；③沒有遠(yuǎn) 處轉(zhuǎn)移；④患者及家屬同意再次手術(shù)。 再切除的方式，局部切除為唯一可供選擇的術(shù)式。 再切除的次數(shù)，國內(nèi) (也是世界 )最多 7次 ,我院 4次 (英雄 :萬巨維 !!)。 再切除的效果取決于復(fù)發(fā)病灶的大小和病程早晚。 肝臟移植 ? 自 1963年 Starzl首次應(yīng)用原位肝移植治療肝癌以來，肝移植術(shù)治療肝癌的病例越來越多，經(jīng)驗(yàn)也越來越成熟。 ? 肝移植既能徹底根治性切除腫瘤，又能徹底根除肝癌形成的”土壤”，還能治愈肝硬化的相關(guān)并發(fā)癥。所以 從理論上講， 肝移植是肝癌治療的理想方法。但在實(shí)際工作中，國外研究有人認(rèn)為，僅在小肝癌的治療方面，移植的生存率略優(yōu)于常規(guī)的手術(shù)切除。 ? 自 2022年 10月我院率先在本地區(qū)開展肝移植研究工作以來，目前已治療 19例終末期肝病患者，其中也包括 5例 肝癌。 ? 肝臟移植是早期肝癌合并重度失代償期肝硬變患者的最佳治療選擇。 國內(nèi)形成５大移植中心 東方器官移植中心 天津移植研修 經(jīng)典原位肝移植 移植前后 肝癌的靶向治療 ■ 多吉美 （甲苯黃酸索拉非尼）被列為晚期肝癌的標(biāo)準(zhǔn)治療藥物。 ■ 兩種錯誤觀點(diǎn)點(diǎn)評 . 肝癌治療研究存在的主要問題 ?不能切除肝癌的合
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