【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 照保險(xiǎn)合同規(guī)定履行賠償責(zé)任。最高賠償金額不超過(guò)保險(xiǎn)金額” 90 ? 為什么需要損失補(bǔ)償原則？ 損失補(bǔ)償原則之所以成為保險(xiǎn)的基本原則，就在于它使保險(xiǎn)成為一種科學(xué)的有理論依據(jù)的行業(yè)，而且也使保險(xiǎn)有別于賭博并減少道德風(fēng)險(xiǎn)等不利于保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展的事情” 91 ? 損失補(bǔ)償原則的適用范圍： 該原則僅適用于財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)，對(duì)于人身保險(xiǎn)則不適用。 因?yàn)樯蜕眢w是不能用金錢(qián)來(lái)衡量的。因此，人身保險(xiǎn)只能以保險(xiǎn)金額為限，而不能以實(shí)際損失為限。法律規(guī)定對(duì)人身保險(xiǎn)可以重復(fù)投保，也允許權(quán)利人得到多份保險(xiǎn)金 92 案例：醫(yī)療費(fèi)能否重復(fù)理賠 ？ ?2022年 5月，原告在甲公司購(gòu)買(mǎi)意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)一份。同時(shí)在乙保險(xiǎn)公司購(gòu)買(mǎi)了相同類(lèi)型的保險(xiǎn)。 2022年 1月 7日，原告因發(fā)生交通事故受傷，共花去醫(yī)療費(fèi) 1313． 90元。 ?2022年 3月，原告持醫(yī)療費(fèi)發(fā)票原件到乙公司進(jìn)行了理賠。后原告持醫(yī)療費(fèi)發(fā)票復(fù)印件及病歷原件到甲公司要求理賠，甲公司以醫(yī)療費(fèi)用屬于財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)適用損失補(bǔ)償原則而拒絕賠償。 ?最終，經(jīng)過(guò)一審、二審判決保險(xiǎn)公司敗訴，賠償了原告醫(yī)療費(fèi)用的 80％。 完全相反的判例 ?2022年，北京一公司員工在購(gòu)買(mǎi)了平安壽險(xiǎn)的“平安團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)、附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)”后，被他人打傷，在要求保險(xiǎn)公司賠付時(shí)，保險(xiǎn)公司以傷人者已經(jīng)賠償了醫(yī)藥費(fèi)拒賠。 2022年 8月 22日，北京市西城區(qū)法院作出判決：被保險(xiǎn)人無(wú)權(quán)再獲賠償。 ?判決書(shū)認(rèn)為：“現(xiàn)行保險(xiǎn)法的規(guī)定與保險(xiǎn)基本理論不符”，尤其是 《 保險(xiǎn)法 》 第 68條‘屬于立法漏洞’，應(yīng)該由法院加以補(bǔ)救”。判決書(shū)說(shuō) :“如果依照現(xiàn)行法律的規(guī)定，則被保險(xiǎn)人有獲得不當(dāng)利益之嫌，該利益為保險(xiǎn)法的基本原理所不容”。 “本院認(rèn)定應(yīng)對(duì)保險(xiǎn)法第 68條做補(bǔ)充漏洞的解釋?zhuān)础婕搬t(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)等中間性保險(xiǎn)除外’”。 93 94 如何計(jì)算損失賠償金額 ? 一棟房屋的投保金額為 10萬(wàn)元，投保人全額投保。保險(xiǎn)有效期內(nèi)發(fā)生全損，損失發(fā)生時(shí)房屋的市價(jià)為 12萬(wàn)。則保險(xiǎn)公司應(yīng)該賠償多少？ ? 如果房屋市價(jià)跌至 8萬(wàn)元，如何賠償？ 95 ? 在不定值保險(xiǎn)方式下，按保障程度計(jì)算賠償金額 賠償額 =實(shí)際損失額 保障程度 ?? 保 險(xiǎn) 金 額標(biāo) 的 受 損 時(shí)保 障 程 度 100%完 好 價(jià) 值96 100% 賠償比例 損失金額 ?在定值保險(xiǎn)情況下，計(jì)算損失賠償額的方法為： 保險(xiǎn)賠款 =保險(xiǎn)金額 *損失程度（ %） 損失程度 =（完好價(jià)值 殘值） /完好價(jià)值 97 98 ? 第一危險(xiǎn)賠償方式： ?實(shí)際上是把標(biāo)的看成兩部分：一部分投保，保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)全部賠償；一部分沒(méi)有投保，由被保險(xiǎn)人自己負(fù)責(zé)。 ?常見(jiàn)于家庭財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn) 99 例題：第一危險(xiǎn)賠償?shù)挠?jì)算 ?張某擁有 50萬(wàn)元的家庭財(cái)產(chǎn)，向保險(xiǎn)公司投保家庭財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)，保險(xiǎn)金額為 40萬(wàn)元。在保險(xiǎn)期間張某家中失火，當(dāng)：財(cái)產(chǎn)損失分別為 10和 45萬(wàn)元時(shí)，保險(xiǎn)公司應(yīng)如何賠償？ ?答案： 10萬(wàn)； 40萬(wàn) 損失補(bǔ)償原則的例外 1 定值保險(xiǎn) ： 不論標(biāo)的價(jià)值如何變化，保險(xiǎn)人對(duì)損失的賠償都是按合同約定的價(jià)格來(lái)進(jìn)行的 3 人身保險(xiǎn)： 人的生命和身體是難以用金錢(qián)來(lái)衡量的，因此保險(xiǎn)金額通常是由保險(xiǎn)人和被保險(xiǎn)人協(xié)商確定，且可以獲得多倍賠償 2 重置價(jià)值保險(xiǎn) ：以超過(guò)當(dāng)時(shí)市價(jià)的財(cái)產(chǎn)重置價(jià)值作為保險(xiǎn)金額，允許以舊換新。此類(lèi)保單一般都附加“重置價(jià)值保險(xiǎn)條款”以明確雙方責(zé)任。 100 保險(xiǎn)基本原則 最大誠(chéng)信原則 保險(xiǎn)利益原則 近因原則 代位追償原則 損失補(bǔ)償原則 101 102 ? 代位追償原則： ?當(dāng)保險(xiǎn)標(biāo)的發(fā)生了保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的，由第三者責(zé)任方造成的損失時(shí)，保險(xiǎn)人有權(quán)在向被保險(xiǎn)人履行了損失賠償?shù)呢?zé)任后，其已支付的賠償金額的額度內(nèi)，取得被保險(xiǎn)人在該項(xiàng)損失中，依法享有的向第三者責(zé)任方要求索賠的權(quán)利。 代位： 指 保險(xiǎn)人站在被保險(xiǎn)人的地位上。從法律的角度代位是指保險(xiǎn)人以被保險(xiǎn)人的名義向責(zé)任方提出索賠要求 代位 /追償 追償： 是保險(xiǎn)人把其已支付給被保險(xiǎn)人的損失賠償，從第三者責(zé)任方索回 103 構(gòu)成代位追償?shù)臈l件 2 1 損失必須是第三者因疏忽或過(guò)失產(chǎn)生行為造成 第三者的損害或違約行為必須是保險(xiǎn)合同載明的保險(xiǎn)責(zé)任 104 實(shí)務(wù)中對(duì)代位追償?shù)南拗? 1 時(shí)間上，代位追償權(quán)的取得，應(yīng)以保險(xiǎn)人的賠付為先決條件 2 為便于代位權(quán)的取得，保險(xiǎn)公司在支付賠款時(shí)，要求被保險(xiǎn)人簽認(rèn)“收款及權(quán)益轉(zhuǎn)讓書(shū)” 3 保險(xiǎn)人行使代位權(quán)向責(zé)任方要求的賠償數(shù)額應(yīng)以其賠付給被保險(xiǎn)人的金額為限 105 ?中國(guó)聯(lián)通某分公司的通信電纜，被農(nóng)民王某不慎挖斷。聯(lián)通公司向保險(xiǎn)公司報(bào)案并提出索賠3500元。在保險(xiǎn)公司受理尚未賠付之前，聯(lián)通公司和王某達(dá)成協(xié)議，由于無(wú)力賠償聯(lián)通公司損失，王某同意做聯(lián)通公司 7個(gè)月的巡線員，月應(yīng)付工資 500元，共計(jì) 3500元，聯(lián)通公司不付工資給王某。 7個(gè)月后，聯(lián)通公司不再向王某要求賠償。 ?聯(lián)通公司與保險(xiǎn)公司就是否還需要賠償及代位追償?shù)葐?wèn)題產(chǎn)生糾紛 106 保險(xiǎn)基本原則 損失補(bǔ)償原則 最大誠(chéng)信原則 保險(xiǎn)利益原則 近因原則 代位追償原則 107 108 ? 近因與近因原則： 近因 并非是指在時(shí)間上或空間上與損失最接近的原因，而是指造成損失的最直接、最有效的起主導(dǎo)作用或支配性作用的原因。 近因原則 是指事故的發(fā)生與損失的結(jié)果之間有直接的因果關(guān)系，保險(xiǎn)人才對(duì)發(fā)生的損失承擔(dān)賠償責(zé)任。 109 ? 《 保險(xiǎn)法 》 對(duì)近因的規(guī)定： “保險(xiǎn)人對(duì)于承保范圍的保險(xiǎn)事故作為直接的、最接近的原因所引起的損失，承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，而對(duì)于承保范圍以外的原因造成的損失，不負(fù)賠償責(zé)任?！? 近因的判斷 1 損失由一系列原因引起 ， 則前一原因（ 即誘因 ） 是否構(gòu)成 “ 近因 ” 應(yīng)判斷各原因之間是否存在因果關(guān)系及性質(zhì) 2 多個(gè)致?lián)p原因，其中對(duì)保險(xiǎn)事故的發(fā)生起直接的、決定性作用的原因是近因 3 多個(gè)致?lián)p原因共同作用導(dǎo)致保險(xiǎn)事故，則多個(gè)原因均是近因 各原因之間不存在因果關(guān)系的 ， 前一原因 （ 即誘因 ） 不構(gòu)成 “ 近因 ” 各原因之間存在因果關(guān)系的 ， 則應(yīng)判斷因果關(guān)系的性質(zhì) 110 存在多種原因時(shí)，近因的判斷 1 車(chē)輛遭受暴雨，強(qiáng)行啟動(dòng)發(fā)動(dòng)機(jī)導(dǎo)致發(fā)動(dòng)機(jī)受損，近因是強(qiáng)行啟動(dòng)發(fā)動(dòng)機(jī)，而不是暴雨 2 被保險(xiǎn)人打獵時(shí)從樹(shù)上掉下來(lái)受傷，等待救援時(shí)染上肺炎死亡，因此近因是意外 3 投保人被車(chē)輛碰擦，送往醫(yī)院后死亡，死亡原因是心肌梗塞，車(chē)禍?zhǔn)欠袷撬劳鼋蛉Q于法官 111 近因案例 1 ?2022年國(guó)慶期間，楊某、杜某駕車(chē)出游。途中與另一輛車(chē)相撞，楊某當(dāng)場(chǎng)死亡。杜某受重傷，在送往醫(yī)院搶救后因心肌梗塞死亡。兩人都投保了保險(xiǎn)金額為 10萬(wàn)元的人身意外傷害保險(xiǎn) ?保險(xiǎn)公司經(jīng)過(guò)調(diào)查作出如下決定： 10萬(wàn)元保險(xiǎn)金； ，不屬于意外傷害保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任范圍，因此只給付了車(chē)禍中造成重傷的意外傷殘保險(xiǎn)金，不承擔(dān)意外身故保險(xiǎn)金。 112 近因案例 2 ?如某人投保有人身意外傷害險(xiǎn)，發(fā)生交通事故并使下肢傷殘，但在康復(fù)過(guò)程中，突發(fā)心臟病，導(dǎo)致死亡。其中，心臟病突發(fā)為獨(dú)立的新介入的原因，在人身意外傷害保險(xiǎn)中，不屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍，但其為死亡近因，因此，保險(xiǎn)人對(duì)被保險(xiǎn)人死亡不承擔(dān)賠償責(zé)任。但對(duì)其因交通事故造成的傷殘，保險(xiǎn)人應(yīng)承擔(dān)保險(xiǎn)金的支付責(zé)任。 113 （三）保險(xiǎn)合同與保險(xiǎn)法 ?保險(xiǎn)合同的基本特征 ?現(xiàn)行 《 保險(xiǎn)法 》 中的爭(zhēng)議問(wèn)題 114 保險(xiǎn)合同與一般合同的共性 ?第一 ， 合同的當(dāng)事人必須具有民事行為能力 。 ?第二 ， 保險(xiǎn)合同是雙方當(dāng)事人意思表示一致的行為 ， 而不是單方的法律行為 。 ?第三 ， 保險(xiǎn)合同必須合法 ， 否則不能得到法律的保護(hù) 。 115 保險(xiǎn)合同的特性 ? 雙務(wù)性 ? 射幸性 ? 補(bǔ)償性 ? 條件性 ? 附和性 ? 個(gè)人性 116 保險(xiǎn)合同與民事合同 ?保險(xiǎn)合同屬于民事合同 ?有效合同的 4個(gè)要件： ? 要約與承諾 ?完整的意思表達(dá)過(guò)程 ? 對(duì)價(jià) （ Consideration)?權(quán)利義務(wù) ? 當(dāng)事人具有行為能力 ? 合法動(dòng)機(jī) ?保險(xiǎn)合同的“要約與承諾”過(guò)程必須體現(xiàn)最大誠(chéng)信原則，否則合同最終會(huì)被認(rèn)定無(wú)效。 117 保險(xiǎn)合同的法律特征 ?射幸合同：一方當(dāng)事人提供某種對(duì)價(jià) ，以換取有條件允諾的協(xié)議 ?保險(xiǎn)合同是射幸合同 ?保險(xiǎn)責(zé)任事故是賠款的條件 ?事故可能發(fā)生，也可能不發(fā)生 118 保險(xiǎn)合同的法律特征 附和合同和協(xié)議合同 ?協(xié)議合同：締約雙方充分的協(xié)商的結(jié)果而訂立的合同 ?附和合同：一方當(dāng)事人事先擬好合同條款 ， 另一方只能接受和拒絕 ?大多數(shù)保險(xiǎn)是附和合同，但也有特殊 情況，例如工程保險(xiǎn)、核保險(xiǎn)、航天保險(xiǎn) 119 保險(xiǎn)合同的主體 ? 當(dāng)事人：締約雙方 （ 達(dá)成保險(xiǎn)合同雙方均必須有民事行為能力 )， 包括保險(xiǎn)人與投保人 120 ?討論：對(duì)于被保險(xiǎn)人的法律地位，有幾種不同的認(rèn)識(shí)，有的認(rèn)為保險(xiǎn)合同的當(dāng)事人是投保人和保險(xiǎn)人；有的認(rèn)為是被保險(xiǎn)人和保險(xiǎn)人；還有的認(rèn)為是投保人、被保險(xiǎn)人和保險(xiǎn)人。 121 保險(xiǎn)合同關(guān)系人 ?關(guān)系人 （ 第三人 ） ：可以不必具備民事行為能力 ，其利益與合同中的事項(xiàng)有關(guān) ? 被保險(xiǎn)人和受益人 122 成立與生效 ?保險(xiǎn)合同的成立： 《 保險(xiǎn)法 》 第十三條 ”投保人提出保險(xiǎn)要求，經(jīng)保險(xiǎn)人同意承保，并就合同的條款達(dá)成協(xié)議，保險(xiǎn)合同成立。 ” ?因此，保險(xiǎn)合同成立并不是一定要書(shū)面形式 123 保險(xiǎn)合同的生效 ?保險(xiǎn)合同的生效： ?法定生效條件 —— 《 合同法 》 第 44條規(guī)定：依法成立的合同 ， 自成立時(shí)生效 ?約定生效條件 （ 參考行業(yè)慣例 ） ? 交付首期保費(fèi)是合同生效的要件 ? 采取書(shū)面形式 ? 當(dāng)事人的親筆簽名 （ 投保人或被保險(xiǎn)人 ） 124 投保人繳納保費(fèi)與合同成立 ?保險(xiǎn)公司的常見(jiàn)做法 ——要求投保人填寫(xiě)投保單，并繳納首期保費(fèi)，再進(jìn)行核保 ① 保險(xiǎn)合同是格式合同，極易被理解為對(duì)投保人的邀約； ② 投保人繳付保險(xiǎn)費(fèi)的行為被理解為對(duì)邀約的實(shí)際承諾； ③ 一些法官將保險(xiǎn)人收取投保人繳付的保險(xiǎn)費(fèi)的行為理解為保險(xiǎn)公司對(duì)投保人投保行為的承諾 ④ 有些法官還將投保人繳付保險(xiǎn)費(fèi)的行為理解成對(duì)保險(xiǎn)合同主要義務(wù)的履行，以及保險(xiǎn)公司對(duì)投保人義務(wù)履行的接受，因而認(rèn)為保險(xiǎn)合同已經(jīng)實(shí)際履行 125 案例：保險(xiǎn)合同的成立與生效 ?2022年 10月 5日，謝某向信誠(chéng)人壽投保壽險(xiǎn) 100萬(wàn)元，附加長(zhǎng)期意外傷害保險(xiǎn) 200萬(wàn)元，并填寫(xiě)了投保書(shū)，繳納了首期保險(xiǎn)費(fèi)。但公司核保時(shí)發(fā)現(xiàn)其高額保險(xiǎn)沒(méi)有提供務(wù)狀況證明。因此，要求謝某 10日內(nèi)補(bǔ)充提供財(cái)務(wù)狀況證明。謝某按要求進(jìn)行了體檢，但未按時(shí)提交財(cái)務(wù)證明。 ?10月 17日謝某被其女友的前男友刺死。 10月 18日上午，信誠(chéng)人壽接到醫(yī)院的體檢結(jié)果，因謝某身體問(wèn)題，需要增加保險(xiǎn)費(fèi)才能承保。信誠(chéng)人壽再次發(fā)出書(shū)面照會(huì)，通知謝某需增加保險(xiǎn)費(fèi)，提交財(cái)務(wù)證明，才能承保，請(qǐng)謝某決定是否接受以新的保費(fèi)條件投保。謝某家人稱(chēng)謝某已經(jīng)出國(guó)，無(wú)法聯(lián)絡(luò)。 126 ?2022年 11月 13日謝母向信誠(chéng)人壽方面告知保險(xiǎn)事故并提出索賠申請(qǐng)。 ?2022年 1月 14日，信誠(chéng)人壽經(jīng)調(diào)查后在理賠答復(fù)中稱(chēng)，根據(jù)主合同，同意賠付主合同保險(xiǎn)金100萬(wàn)元；同時(shí)信誠(chéng)人壽認(rèn)為事故發(fā)生時(shí)其尚未同意承保（未開(kāi)出保險(xiǎn)單），故拒絕賠償附加合同的保險(xiǎn)金 200萬(wàn)元。 127 法院判決 ?2022年 5月 20日，法院作出一審判決：保險(xiǎn)人信誠(chéng)人壽應(yīng)該在按照主合同賠付 100萬(wàn)元之后再追加賠付附加合同的 200萬(wàn)元。 ?一審法院認(rèn)為：由于謝某與信誠(chéng)人壽的代理人共同簽署了投保書(shū)，雙方權(quán)利義務(wù)并達(dá)成一致意見(jiàn)；謝某次日又繳付了首期保險(xiǎn)費(fèi)，即投保人已經(jīng)履行了保險(xiǎn)合同成立后的主要義務(wù)。因此，法院認(rèn)為這份保險(xiǎn)合同及其附加合同已成立、有效，雙方均應(yīng)按約定履行。 ?對(duì)于附加險(xiǎn)法院認(rèn)為，這是信誠(chéng)人壽在所有投保人投保前就預(yù)先制定好的、將重復(fù)使用于不特定投保人的格式合同條款，條款中“ 保險(xiǎn)責(zé)任自投保人繳納首期保險(xiǎn)費(fèi)且本公司同意承保后開(kāi)始 ”的約定，沒(méi)有約定信誠(chéng)將在何時(shí)同意承保、用什么方式承保，表述不清，實(shí)屬不明確，依法應(yīng)作有利于投保人謝某的解釋。 128 ?引申出的幾個(gè)問(wèn)題： ① 本案保險(xiǎn)合同是否成立并生效？ ②