【文章內容簡介】 完整，各級醫(yī)師查房、搶救、討論等意見，手術記錄、知情同意等）、搶救 、討論記錄 查相關資料 查相關資料及記錄 無制度不得分，制度落實不到位或一項不符合要求各扣 2 分 無相關制度不得分 無制度不得分、落實不到位扣 13 南通市一級中心衛(wèi)生院管理評價細則 （醫(yī)療管理） 評 價 項 目 及 標 準 分值 評 價 要 點 及 方 法 評 分 方 法 得分 （二）門、急診醫(yī)療管理 55 質量管理 6 （ 1）落實首診負責制，建立和完善門診會診制度，執(zhí)行 35 歲以上首診病人測量血壓登記制度 （ 2）醫(yī)療文書書寫規(guī)范 （ 3）落實市衛(wèi)生局關于輔助檢查結果 互認有關規(guī)定 3 2 1 查看制度及落實情況，抽查門診日志和門診病歷 隨機抽查門診病歷 查相關資料 無制度不得分，落實不到位扣 1分 一份不符合要求扣 1分 不符合要求不得分 組織管理 16 （ 1）急救組織健全，有急診工作制度、主要急癥的救治流程、年度工作計劃和總結 （ 2） 醫(yī)院可提供便捷、安全、有效的急診醫(yī)療服務。急診檢驗、放射、血液制品、藥品、會診、手術等服務及時、便捷 （ 3） 急診服務應急、應變能力強， 危重病人處理符合規(guī)范： ①院內急會診≤ 10 分鐘 ②急診留觀時間≤ 48h，急診病歷等 書寫符合規(guī)范 （ 4）實行 24 小時應診制和首診負責制 （ 5）有消毒隔離制度和職業(yè)暴露防護措施 （ 6）有急診專業(yè)培訓與繼續(xù)教育計劃， 醫(yī)護人員能熟練操作與使用急診科的搶救設備 2 2 2 2 1 2 5 查閱制度、流程、相關資料及實施記錄 ；現(xiàn)場檢查制度落實情況；提問醫(yī)護人員對急診工作制度和主要急癥救治流程的掌握情況 隨機抽取急診留觀病歷，了解急診診療質量、工作程序及各科能否提供快捷與連貫的急診服務 查看急診會診記錄 現(xiàn)場查看急診留觀病歷（留院觀察病歷 24 小時內應有上級 醫(yī)師查房意見， 48 小時應有病情小結） 查制度及落實情況 ⑴診室內有流動水洗手設施，操作前后洗手或手消毒 ⑵ 急診搶救室及平車、輪椅、診查床等須每日定時清潔，被血液、體液污染時須及時消毒 ⑶ 急診搶救器械及各種診療用品須在有效期內使用 查閱計劃及培訓記錄，現(xiàn)場考核醫(yī)護人員 無文件、無記錄不得分，缺一項扣 分，一人回答不全扣 分 一項不符合要求扣 一項不符合要求扣 1分， 做不到不得分 做不到不得分 做不到不得分， 一人不符合要求扣 1分 做不到不得分，一人考核不合格扣 2分 人 力資源配置 7 （ 1）急診專業(yè)人員配備與急診工作量、功能任務相匹配（設急救分站的單位應配備相關人員并合理安排） （ 2）急診醫(yī)師梯隊構成合理，能確保提供 24 小時急診服務 4 3 查閱人員排班表及執(zhí)業(yè)證書 現(xiàn)場抽查：獨立值班的急救醫(yī)師具有二年以上、護士具有一年以上臨床實踐經(jīng)驗 做不到不得分 不符合要求不得分 14 評 價 項 目 及 標 準 分值 評 價 要 點 及 方 法 評 分 方 法 得分 布局與功能 4 （ 1） 急診室位置適宜，標識醒目，方便車輛進出 （ 2）至少設急診診室、急診搶救室、急診 觀察室、輸液室、清創(chuàng)縫合室、處置室等 2 2 查看標識清楚、醒目，通道暢通 現(xiàn)場查看： 各室布局合理，分區(qū)明確 急診搶救室有足夠的搶救空間，采光充足，通風良好，使用面積 ≥ 15㎡；觀察室靠近治療室，方便病情觀察，觀察床位設置符合要求； 清創(chuàng)縫合室清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，標識明顯，配備無菌物品存放柜、無影燈、治療車或器械臺、診療床，清創(chuàng)縫合物品齊全 一項做不到扣 1 分 少一搶救單元扣 2 分，一項不符合要求扣 1 分 設施管理 22 （ 1） 配備 救護車的應 處于應急狀態(tài)，其車載主要搶救設備齊全（車內必備擔架、氧氣、急救箱、搶救藥品等；急救分站救護車還需配備電動吸引器、除顫儀、心電圖機、呼吸等 ） （ 2） 急救器材、藥品、物品專人管理、定位放置，定期檢查、保養(yǎng)、維修，處于應急狀態(tài) （ 3） 必備心電圖機、呼吸器、心臟除顫器、監(jiān)護儀、洗胃機、氣管插管全套物品、氣管切開導管、吸氧裝置、電動吸引器、麻醉咽喉鏡、空氣消毒裝置等 （ 4） 搶救藥品齊全 （ 5）常用搶救包齊全（必備氣管切開包、靜脈切開包、胸穿包、腰穿包、腹穿包、導尿包、拆線縫合包、洗胃包等，須在有效期內使用 5 5 4 4 4 現(xiàn)場查看救護車性能及隨車必備搶救設施、物品情況 現(xiàn)場檢查 現(xiàn)場查驗搶救儀器性能、交接班記錄、維修保養(yǎng)登記 查看搶救藥品、有效期，并與查對登記相符 現(xiàn)場查看各搶救包及使用情況 一項不符合要求扣 1分 一項不符合要求扣 1 分 一項不合格扣 1 分；缺一項扣 2 分 一項不合格扣 1 分 一項不合格扣 1 分 （ 三 ）醫(yī)療安全管理 27 加強醫(yī)療服務安全管理工作，建立健全醫(yī)療安全管理小組，制定重大醫(yī)療過失行為、醫(yī)療事故防范和處理程序，及時報告、 分析 、 處理重大醫(yī)療過失 行為和醫(yī)療事故 ， 重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率100% 建立并落實醫(yī)療糾紛（事故）責任追究制度 開展全員醫(yī)療服務安全教育，樹立安全意識 嚴格執(zhí)行查對制度，患者身份識別措施落實 加強醫(yī)醫(yī)、醫(yī)護、醫(yī)技溝通，確保正確執(zhí)行醫(yī)囑 加強醫(yī)患溝通，切實保護患者知情同意權 事件責任人主動報告醫(yī)療安全（不良）事件 8 3 3 4 3 3 3 查醫(yī)療糾紛、事故登記簿、醫(yī)學會鑒定報告書及相關資料 醫(yī)院有醫(yī)療安全管理組織，有保障醫(yī)療安全的具體措施 影響大的醫(yī)療糾紛應建立糾紛檔案 ，開展回顧性分析、總結 ,及時整改 定期開展醫(yī)療服務安全分析評價，有改進措施 有賠款和影響大的醫(yī)療糾紛應及時上報 查閱相關制度及責任追究落實情況 全年舉行全員性醫(yī)療安全教育≥ 2 次 現(xiàn)場查看 查相關制度及落實情況 現(xiàn)場詢問病人 對病情診斷、治療、經(jīng)治醫(yī)師、責任護士等知曉度 ，查相關資料 現(xiàn)場查看 一項未做到扣 2 分，記錄不真實扣 5 分，一例未及時上報扣 2 分。 未健全制度扣 2 分，責任未追究一例扣 2 分 缺一次扣 1 分 發(fā)現(xiàn)一處不落實扣 1 分 一處做不到扣 1 分 1 人不知曉扣 2 分，一例有創(chuàng)操作無同意 書扣 2分 未做到不得分 15 評 價 項 目 及 標 準 分值 評 價 要 點 及 方 法 評 分 方 法 得分 （四）服務流程管理 20 門診設候診椅、飲水設施、電話、輪椅等，在服務流程中有為殘疾人、行動不便患者提供如代掛號、陪診、陪檢查、代交費、代取藥等服務，執(zhí)行無障礙服務行業(yè)標準， 有為縮短等候和各項預約、報告時間的具體措施 門診科室設置合理 門診大廳設置公示牌、宣傳欄、醫(yī)生信息簡介 嚴格出具醫(yī)療診斷證明管理 提供私密性良好的診療環(huán)境，尊重、保護病人 隱私，實行保護性醫(yī)療制度 有為病人提供健康教育、衛(wèi)生宣教的措施（宣傳欄、健康處方等） 5 4 2 2 5 2 現(xiàn)場查看 現(xiàn)場查看，門診開診科室應保持每天有醫(yī)生出診 現(xiàn)場查看 查門診診斷證明登記 就診環(huán)境人性化，實行一醫(yī)一患一診室，男醫(yī)生為女病人診查時，有病人家屬或一名女醫(yī)務人員陪同，問診、檢查應避免其他病人或無關人員圍觀、旁聽，檢查、換藥、治療應有遮擋設施 現(xiàn)場查看 缺少一項服務扣 1 分，一處不能滿足無障礙要求扣 2 分 一處不符合要求扣 2 分 缺少一項內容扣 1 分 一例登記不詳細扣 1 分 每發(fā)現(xiàn)一處做不到扣 1分（可以倒扣分） 無宣教措施不得分 16 南通市一級中心衛(wèi)生院管理評價細則 （藥事管理） 評 價 項 目 及 標 準 分值 評 價 要 點 及 方 法 評 分 方 法 得分 三、藥事管理 77 （一）藥事法規(guī) 5 貫徹落實相關法律法規(guī) (《藥品管理法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《處方管理辦法》等 ) 有貫徹落實相關法律、法規(guī)的具體措施 主 管院長、藥劑科主任、專業(yè)組長、藥學人員知曉相關法律法規(guī)規(guī)章 藥學部門和全院臨床用藥遵守相關法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范 2 2 1 有文件、學習記錄、考評辦法 現(xiàn)場提問 檢查有無違法違規(guī)行為 “三有”缺一項扣 1 分 一人答錯或回答不全扣 分 做不到不得分 （二）組織機構與人力資源 6 建立健全醫(yī)院藥事管理組織，職責明確 定期召開藥事管理工作會議并有記錄 有兼職藥師從事臨床藥學工作，藥劑科負責人應為藥師以上技術職稱 有藥劑人員培訓和教育計劃 1 1 3 1 查文件 查記錄 查人員及資質 查看相關資料 缺一項扣 做不到不得分 每一項不達標該項不得分 每一項不達標該項不得分 （三）部門設置 4 設中、西藥門診藥房、藥庫，其布局合理并滿足需求；藥品儲存、準備和配發(fā)環(huán)境應安全、整齊、清潔 4 現(xiàn)場查看 缺一項或一處布局不合理各扣 （四）規(guī)章制度與管理 16 醫(yī)院有處方權審批制度與程序 無過期及國家禁用藥品 麻醉藥品、貴重藥品、特殊藥品購置、貯 存、使用與管理符合規(guī)定 藥師參與臨床會診和疑難病癥用藥討論并有記錄 開展藥品不良反應監(jiān)測與報告 建立常用藥品目錄 2 2 8 2 1 1 查制度及落實情況 現(xiàn)場抽查 現(xiàn)場查看 查看資料 查記錄并實地征詢臨床科室意見 現(xiàn)場查看 無制度不得分，落實不到位扣 分，每一項不達標扣 1 分 發(fā)現(xiàn)一種不得分 每一項不達標該項不得分 未參加討論不得分，記錄不齊全扣 分 未開展不得分，報告不及時扣 分 無常用藥品目錄不得分 17 南通市一級中心衛(wèi)生院管理評價細則 （藥 事管理） 評 價 項 目 及 標 準 分值 評 價 要 點 及 方 法 評 分 方 法 得分 （五）抗菌藥物合理應用 46 有菌藥物應用指南或管理辦法并貫徹落實 有抗菌藥物分級管理目錄及管理辦法 醫(yī)院成立臨床用藥督導小組，定期組織對抗菌藥物應用情況抽查 (每 半年 ≥ 1次 )，科室明確專人負責 藥師為醫(yī)護人員、患者等提供合理用藥咨詢服務，并有咨詢記錄 定期開展合理用藥教育、培訓 (每半年≥ 1 次 ) 有抗菌藥物使用情況專題分析、總結 (每半年≥ 1 次 ) 有住院病人 抗菌藥物使用情況分析 (每 半年 ≥ 1次 ) 治療用抗菌藥物病原學送檢率達標（ ≥ 5%） 住院病人抗菌藥物使用率達標（ 70%） 醫(yī)師、護士及藥師掌握抗菌藥物合理應用原則 1嚴格執(zhí)行越級使用或二聯(lián)以上抗菌藥物審批制度 1抗菌藥物臨床應用合理規(guī)范 ⑴對無適應癥者不得應用抗菌藥物 ⑵聯(lián)合應用抗菌藥物應有嚴格的指征