【正文】 合要求扣 1 分 缺少一項制度扣 2 分，不符合現(xiàn)行要求、可行性差扣一項扣 1 分，落實(shí)不到位一項扣 1 分，醫(yī)護(hù)人員不熟悉一人扣 1 分 無委托監(jiān)測協(xié)議書扣 2 分， 未開展監(jiān)測不得分 ,監(jiān)測每少一次扣 1 分，每出現(xiàn)一次異?？?1 分，無 反饋、分析、整改分別扣 分，復(fù)測仍不達(dá)標(biāo)扣 3 分 未設(shè)置不得分、一處不合理扣 1分 做不到不得分 （二）醫(yī)院感染知識培訓(xùn) 10 有全院醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染知識培訓(xùn) 方案，培訓(xùn)合格率﹥ 80％ 10 查看培訓(xùn)資料，現(xiàn)場提問醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染知識掌握情況 未培訓(xùn)不得分 一人回答不正確扣 1 分 21 南通市一級中心衛(wèi)生院管理評價細(xì)則 （重點(diǎn)科室管理） 評價項目及管理 分值 評價要點(diǎn)及方法 評分方法 得分 六、重點(diǎn)科室管理 142 （一）消毒供應(yīng)室管理 35 布局合理，三區(qū)劃分明確，標(biāo)志醒目，配置必備設(shè)備，工作流程符合標(biāo)準(zhǔn)要求，并經(jīng)衛(wèi)生行政部門驗(yàn)收合格 建立健全工作制度、工作人員崗位職責(zé)、工作程序、操作規(guī)范 供應(yīng)的無菌 物品符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 全院所有診療器械均由消毒供應(yīng)室統(tǒng)一回收、消毒處理，科室不得有自備包 做好各項質(zhì)量檢測，記錄齊全 人員固定或每日相對固定時段在崗，滿足臨床工作需要 10 5 20 6 2 2 現(xiàn)場查看 現(xiàn)場查看文字資料及實(shí)施情況 現(xiàn)場抽查各科室無菌診療物品 現(xiàn)場查看 查看各種質(zhì)量檢測記錄 查文字資料及現(xiàn)場調(diào)查 一項不符合要求扣 1 分 缺一項扣 1分，操作不規(guī)范每項扣 1分 每發(fā)現(xiàn)一個不合格扣 1 分 做不到不得分，發(fā)現(xiàn)一個自備包扣1 分（可以倒扣分） 每少記錄一項 扣 分 一項做不到扣 1 分 （二）手術(shù)室質(zhì)量管理 24 布局合理，三區(qū)劃分明確，標(biāo)志醒目，符合功能流程。 未健全制度扣 2 分，責(zé)任未追究一例扣 2 分 缺一次扣 1 分 發(fā)現(xiàn)一處不落實(shí)扣 1 分 一處做不到扣 1 分 1 人不知曉扣 2 分，一例有創(chuàng)操作無同意 書扣 2分 未做到不得分 15 評 價 項 目 及 標(biāo) 準(zhǔn) 分值 評 價 要 點(diǎn) 及 方 法 評 分 方 法 得分 （四）服務(wù)流程管理 20 門診設(shè)候診椅、飲水設(shè)施、電話、輪椅等，在服務(wù)流程中有為殘疾人、行動不便患者提供如代掛號、陪診、陪檢查、代交費(fèi)、代取藥等服務(wù)，執(zhí)行無障礙服務(wù)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)， 有為縮短等候和各項預(yù)約、報告時間的具體措施 門診科室設(shè)置合理 門診大廳設(shè)置公示牌、宣傳欄、醫(yī)生信息簡介 嚴(yán)格出具醫(yī)療診斷證明管理 提供私密性良好的診療環(huán)境，尊重、保護(hù)病人 隱私，實(shí)行保護(hù)性醫(yī)療制度 有為病人提供健康教育、衛(wèi)生宣教的措施（宣傳欄、健康處方等） 5 4 2 2 5 2 現(xiàn)場查看 現(xiàn)場查看，門診開診科室應(yīng)保持每天有醫(yī)生出診 現(xiàn)場查看 查門診診斷證明登記 就診環(huán)境人性化，實(shí)行一醫(yī)一患一診室，男醫(yī)生為女病人診查時，有病人家屬或一名女醫(yī)務(wù)人員陪同，問診、檢查應(yīng)避免其他病人或無關(guān)人員圍觀、旁聽，檢查、換藥、治療應(yīng)有遮擋設(shè)施 現(xiàn)場查看 缺少一項服務(wù)扣 1 分，一處不能滿足無障礙要求扣 2 分 一處不符合要求扣 2 分 缺少一項內(nèi)容扣 1 分 一例登記不詳細(xì)扣 1 分 每發(fā)現(xiàn)一處做不到扣 1分（可以倒扣分） 無宣教措施不得分 16 南通市一級中心衛(wèi)生院管理評價細(xì)則 （藥事管理） 評 價 項 目 及 標(biāo) 準(zhǔn) 分值 評 價 要 點(diǎn) 及 方 法 評 分 方 法 得分 三、藥事管理 77 （一）藥事法規(guī) 5 貫徹落實(shí)相關(guān)法律法規(guī) (《藥品管理法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《處方管理辦法》等 ) 有貫徹落實(shí)相關(guān)法律、法規(guī)的具體措施 主 管院長、藥劑科主任、專業(yè)組長、藥學(xué)人員知曉相關(guān)法律法規(guī)規(guī)章 藥學(xué)部門和全院臨床用藥遵守相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范 2 2 1 有文件、學(xué)習(xí)記錄、考評辦法 現(xiàn)場提問 檢查有無違法違規(guī)行為 “三有”缺一項扣 1 分 一人答錯或回答不全扣 分 做不到不得分 （二）組織機(jī)構(gòu)與人力資源 6 建立健全醫(yī)院藥事管理組織，職責(zé)明確 定期召開藥事管理工作會議并有記錄 有兼職藥師從事臨床藥學(xué)工作，藥劑科負(fù)責(zé)人應(yīng)為藥師以上技術(shù)職稱 有藥劑人員培訓(xùn)和教育計劃 1 1 3 1 查文件 查記錄 查人員及資質(zhì) 查看相關(guān)資料 缺一項扣 做不到不得分 每一項不達(dá)標(biāo)該項不得分 每一項不達(dá)標(biāo)該項不得分 （三）部門設(shè)置 4 設(shè)中、西藥門診藥房、藥庫，其布局合理并滿足需求；藥品儲存、準(zhǔn)備和配發(fā)環(huán)境應(yīng)安全、整齊、清潔 4 現(xiàn)場查看 缺一項或一處布局不合理各扣 （四）規(guī)章制度與管理 16 醫(yī)院有處方權(quán)審批制度與程序 無過期及國家禁用藥品 麻醉藥品、貴重藥品、特殊藥品購置、貯 存、使用與管理符合規(guī)定 藥師參與臨床會診和疑難病癥用藥討論并有記錄 開展藥品不良反應(yīng)監(jiān)測與報告 建立常用藥品目錄 2 2 8 2 1 1 查制度及落實(shí)情況 現(xiàn)場抽查 現(xiàn)場查看 查看資料 查記錄并實(shí)地征詢臨床科室意見 現(xiàn)場查看 無制度不得分，落實(shí)不到位扣 分，每一項不達(dá)標(biāo)扣 1 分 發(fā)現(xiàn)一種不得分 每一項不達(dá)標(biāo)該項不得分 未參加討論不得分，記錄不齊全扣 分 未開展不得分，報告不及時扣 分 無常用藥品目錄不得分 17 南通市一級中心衛(wèi)生院管理評價細(xì)則 （藥 事管理） 評 價 項 目 及 標(biāo) 準(zhǔn) 分值 評 價 要 點(diǎn) 及 方 法 評 分 方 法 得分 （五）抗菌藥物合理應(yīng)用 46 有菌藥物應(yīng)用指南或管理辦法并貫徹落實(shí) 有抗菌藥物分級管理目錄及管理辦法 醫(yī)院成立臨床用藥督導(dǎo)小組，定期組織對抗菌藥物應(yīng)用情況抽查 (每 半年 ≥ 1次 )，科室明確專人負(fù)責(zé) 藥師為醫(yī)護(hù)人員、患者等提供合理用藥咨詢服務(wù)，并有咨詢記錄 定期開展合理用藥教育、培訓(xùn) (每半年≥ 1 次 ) 有抗菌藥物使用情況專題分析、總結(jié) (每半年≥ 1 次 ) 有住院病人 抗菌藥物使用情況分析 (每 半年 ≥ 1次 ) 治療用抗菌藥物病原學(xué)送檢率達(dá)標(biāo)（ ≥ 5%） 住院病人抗菌藥物使用率達(dá)標(biāo)（ 70%） 醫(yī)師、護(hù)士及藥師掌握抗菌藥物合理應(yīng)用原則 1嚴(yán)格執(zhí)行越級使用或二聯(lián)以上抗菌藥物審批制度 1抗菌藥物臨床應(yīng)用合理規(guī)范 ⑴對無適應(yīng)癥者不得應(yīng)用抗菌藥物 ⑵聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)有嚴(yán)格的指征 ⑶ 抗菌藥物劑量、療程合適，無濫用、重復(fù)應(yīng)用現(xiàn)象 ⑷給藥方法正確 ⑸ 嚴(yán)格掌握預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指征及預(yù)防用藥時間 ⑹不違背特殊情況下患者應(yīng)用抗菌藥物原則 1 1 3 1 3 3 2 2 4 3 3 20 查有關(guān)文件、記錄 查有關(guān)文件、記錄 查有關(guān)文件、記錄 現(xiàn)場查看，隨機(jī)測評專業(yè)人員業(yè)務(wù)水平 查記錄（有師資、教育培訓(xùn)計劃、教材等） 查分析報告及記錄 查分析報告及記錄 抽查住院病歷 抽查住院病歷 隨機(jī)抽調(diào)醫(yī)、藥、護(hù)工作人員，分專業(yè)提問或理論考試 現(xiàn)場查看病歷、處方 隨機(jī)抽查現(xiàn)住院病歷 20 份 未制訂不得分，落實(shí)不力扣 分 未制訂不得分，落實(shí)不力扣 分 每一項不達(dá)標(biāo)扣 1 分 未開展不得分，回答問題不準(zhǔn)確扣 ，記錄不完整扣 分 未開展不得分，少一次扣 分 未開展不得分，少一次扣 分 未開展不得分，少一次扣 1 分 每降低 5%扣 1 分 每增加 5%扣 1 分 回答問題不全或有原則性錯誤 1 人次扣 1分 發(fā)現(xiàn)一次未審批扣 1 分 每發(fā)現(xiàn)一種應(yīng)用不合理、不規(guī)范現(xiàn)象扣 1分，扣完為止 18 南通市一級中心衛(wèi)生院管理評價細(xì)則 （護(hù)理管理） 評 價 項 目 及 標(biāo) 準(zhǔn) 分值 評 價 要 點(diǎn) 及 方 法 評 分 方 法 得分 四、護(hù)理管理 92 （一）組織機(jī)構(gòu) 5 有一名院領(lǐng)導(dǎo)分管護(hù)理工作，定期聽取護(hù) 理工作匯報，研究、解決護(hù)理工作中的問題，有記錄。 南通市一級中心衛(wèi)生院管理評價細(xì)則 南通市衛(wèi)生局 二○○八年八月 2 目 錄 序號 評價項目 分值 一 行政管理 210 分 二 醫(yī)療 安全服務(wù) 管理 221 分 三 藥事管理 77 分 四 護(hù)理管理 92 分 五 醫(yī)院感染管理 53 分 六 重點(diǎn)科室管理 142 分 七 影像管理 35 分 八 檢驗(yàn)管理 80 分 九 考核指標(biāo) 90 分 合計 1000 分 3 南通市一級中心衛(wèi)生院管理評價細(xì)則 （行政管理） 評 價 項 目 及 標(biāo) 準(zhǔn) 分值 評 價 要 點(diǎn) 及 方 法 評 分 方 法 得分 一、行政管理 210 （一）依法執(zhí)業(yè) 55 嚴(yán)格貫徹執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《傳染病防治法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》及其《實(shí)施細(xì)則》、《醫(yī)療事故處理條例》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》、《護(hù)士條例》、《醫(yī)療廢物處理條例》、《醫(yī)療廣告管理辦法》、《醫(yī)院感染管理辦法》 、《醫(yī)療廣告管理辦法》、《省衛(wèi)生廳關(guān)于實(shí)行傳染病病人歸口管理集中收治的通知》（蘇衛(wèi)醫(yī) [202257 號 ]等有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章，做到行為依法，規(guī)范執(zhí)業(yè) 醫(yī)務(wù)人員熟練掌握相關(guān)法律法規(guī) 規(guī)章 符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》，《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》合法有效 按照衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的診療科目執(zhí)業(yè)， 不得超出登記的診療科目范圍執(zhí)業(yè) 建立健全醫(yī)院各項規(guī)章制度、各級各類人員崗位職責(zé)和診療護(hù)理常規(guī)、規(guī)范及技術(shù)操作規(guī)程并組織實(shí)施 5 10 5 5 隨機(jī)抽查 10 名 醫(yī)務(wù)人員回答有關(guān)法律法規(guī)規(guī)范規(guī)章內(nèi)容 查看《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》 按期進(jìn)行校驗(yàn)、及時辦理變更 現(xiàn)場查看人員、設(shè)備、設(shè)施配備情況 查實(shí)際診療科目與核準(zhǔn)科目是否 相符 建立公示制度并有具體內(nèi)容 規(guī)章制度、工作制度、崗位職責(zé)匯編成冊 隨機(jī)抽查各級各類人員掌握規(guī)章制度、落實(shí)崗位職責(zé)情況 認(rèn)真貫徹落實(shí)《臨床技術(shù)操作規(guī)范》 一人回答不全扣 分 醫(yī)療機(jī)構(gòu)不符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》 未按期進(jìn)行年度校驗(yàn)或未及時辦理變更登記不得分 超出核準(zhǔn)的診療科目范圍執(zhí)業(yè)不得分， 未建立公示制度扣 3分，公示內(nèi)容不具體、不全面扣1分 制度 、職責(zé)、診療護(hù)理常規(guī) 不健全 各 扣 1 分 ，無相關(guān)的《臨床技術(shù)操作規(guī)范》扣 2分；抽查規(guī)章制度、崗位職責(zé)掌 握情況， 1人不熟悉扣 1分， 未 執(zhí)行 扣 2