【正文】 手術按感染手術對待（執(zhí)行標準預防措施） 手術物品及 器具的清洗、消毒、滅菌應符合《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒技術規(guī)范》要求，一人一用一滅菌，各類無菌包均由供應室供應（不得有自備包），并在有效期內(nèi)使用 麻醉用具定期清潔、消毒。接觸病人的非一次性使用醫(yī)療用品應一人一用一消毒或滅菌。 術中取出的病理組織等應置于密閉容器內(nèi)或?qū)Ｓ冒b袋內(nèi)，標識明確 5 5 2 6 4 2 現(xiàn)場查看 查看制度及執(zhí)行情況 現(xiàn)場查看（提問相關知識） 現(xiàn)場抽查 現(xiàn)場查看 現(xiàn)場查看 做不到不得分 缺一項扣 1 分 做不到不得分 一項做不到扣 2 分 做不到不得分 一項做不到扣 1 分 22 南通市一級中心衛(wèi)生院管理評價細則 （重點科室管理） 評價項目及管理 分值 評價要點及方法 評分方法 得分 （三）產(chǎn)房管理 16 規(guī)章制度健全、人員職責明確：感染管理制度、消毒隔離制度、衛(wèi)生保潔制度、 醫(yī)療廢物管理制度 、醫(yī)務人員職業(yè)暴露防護措施 布局合理、區(qū)域劃分明確、人物流向符合《醫(yī)院感染管理辦法》、《南通市一級醫(yī)院婦女保健現(xiàn)婦產(chǎn)科建設標準》（通衛(wèi)醫(yī)基婦 [2022]21 號要求，區(qū)域間有實際屏障，標識明確，須分設待產(chǎn)室、 普通分娩室、隔離分娩室 醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行標準預防及無菌技術操作原則 孕婦產(chǎn)前，有條件的須做抗－ HIV、抗－ HCV、 HBsAg 等檢測，急產(chǎn)按感染病人對待 依據(jù)衛(wèi)生部《產(chǎn)婦分娩后胎盤處理問題的批復》（衛(wèi)政法發(fā)〔 2022〕123 號的要求）及市衛(wèi)生局有關要求，規(guī)范胎盤管理 核準有產(chǎn)科的機構必須認真落實憑證分娩，無證及時向當?shù)赜嬌块T報告制度，憑證分娩率達 95%以上 4 4 4 1 1 2 現(xiàn)場查看、 提問 現(xiàn)場查看 查醫(yī)務人員接產(chǎn) 刷手情況 無菌物品使用情況（無菌包是否符合規(guī)范要求） 查看防護用品（護目鏡、防水裙） 查看產(chǎn)床是否做到每次產(chǎn)后的清潔、消毒終末處理 現(xiàn)場查看（看病歷及檢驗報告） 查告知記錄 現(xiàn)場詢問病人 現(xiàn)場查看 缺一項扣 1 分 少一室或一個區(qū)域不合理扣 1 分 一項做不到扣 2 分 可倒扣分 做不到不得分 做不到不得分 做不到不得分 （四）計劃生育技術服務 管理 8 嚴格執(zhí)行標準預防、無菌技術操作規(guī)程和消毒隔離制度、衛(wèi)生保潔制度，床單元終末處理符合要求，無 吊扇 布局合理，分設沖洗室、洗手室、手術室、休息（觀察）室、處置室，人物流向符合要求 貫徹執(zhí)行《關于禁止非醫(yī)學需要的胎兒性別鑒定和選擇性別的人工終止妊娠的規(guī)定》（國家計劃生育委員會 8 號令）， 張貼“兩禁止”標志，嚴禁選擇性別的人工終止妊娠 核準有計劃生育技術服務項目的機構必須嚴格執(zhí)行憑計劃生育部門出具的專用證明施行取環(huán)、 14 周以上終止妊娠術等規(guī)定 2 2 2 2 現(xiàn)場查看 現(xiàn)場查看 現(xiàn)場查看 現(xiàn)場查看 無制度不得分， 一項不規(guī)范扣 1 分 不符合要求不得分 未張 貼“兩禁止”標志扣 1 分，開展選擇性別的人工終止妊娠一經(jīng)查實倒扣 10 分，并依法查處 做不到不得分 23 南通市一級中心衛(wèi)生院管理評價細則 （重點科室管理） 評價項目及管理 分值 評價要點及方法 評分方法 得分 （五）口腔科管理 12 嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構口腔診療器械清洗消毒技術操作規(guī)范》，規(guī)章制度健全，人員職責明確，落實到位 布局合理，設有單獨的器械清洗、消毒室或交供應室處理，清洗、消毒、滅菌流程符合要求 做好個人防護。操作前、后須洗手；手套一人一用一更換 接觸患者傷口和血液 的器械一人一用一滅菌，接觸粘膜的器械一人一用一消毒；一次性使用醫(yī)療用品嚴禁重復使用 根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》要求，做好環(huán)境衛(wèi)生學，消毒、滅菌效果監(jiān)測等工作 3 3 2 2 2 查看制度、職責及其落實情況 現(xiàn)場查看 現(xiàn)場查看 現(xiàn)場查看 查看各項監(jiān)測記錄（滅菌器的工藝、化學、生物學監(jiān)測，消毒滅菌劑的化學、生物學監(jiān)測） 缺一項扣 1 分 ，一項不落實扣 分 做不到不得分 一項做不到扣 1 分 做不到不得分；發(fā)現(xiàn)重復使用扣5 分 無記錄不得分，缺一項扣 分 （六）病 房管理 15 感染與非感染病人分開安置，特殊感染病人單間收治，感染病人有明顯標識（在病人一覽表中顯示） 禁止在病房清點使用后的被服 一次性使用無菌醫(yī)療用品管理符合規(guī)范要求 非一次性無菌物品必須一人一用一滅菌 氧氣濕化瓶、引流瓶等消毒符合要求 病房床鋪應濕式清掃，一床一巾（套） 床旁桌擦拭應一桌一巾一用一消毒 體溫表每次用后 → 清潔 → 消毒液浸泡 → 清水沖凈 血壓計袖帶、聽診器應保持清潔，每周清洗、消毒一次，被血液、體液污染時及時消毒 病人出院、 轉(zhuǎn)院或死亡后，病室實施終末消毒 2 1 3 2 2 1 1 1 1 1 現(xiàn)場查看 隨機查看 隨機抽查：包裝合格、標識齊全、有效期內(nèi)使用；嚴禁重復使用，使用后分類放置 隨機抽查 現(xiàn)場查看執(zhí)行情況 現(xiàn)場查看 現(xiàn)場查看 現(xiàn)場查看 現(xiàn)場查看 現(xiàn)場查看 一項不符合要求扣 1 分 做不到不得分 一項不符合要求扣 分，一處重復使用扣 分 做不到不得分 一項達不到扣 分 做不到不得分 做不到不得分 一項不符合要求扣 分 一項不符合要求扣 分 做不到不得分 24 南通市一級中心衛(wèi)生院管理評價細則 （重點科室管理） 評 價 項 目 及 標 準 分值 評 價 要 點 及 方 法 評 分 方 法 得分 （七）治療室、換藥室、注射室、輸液室管理 32 清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確、布局流程合理，注射區(qū)男女分設，有非手接觸式流動水洗手設施 醫(yī)務人員進入室內(nèi)應衣帽整潔，嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程，操作前后規(guī)范洗手 抽出的藥液、開啟的靜脈輸入無菌液體必須注明開啟時間，超過 2 小時不得使用 啟封、抽吸的溶媒注明啟用時 間，超過 24 小時不得使用 非一次性盛放碘酒、酒精等皮膚消毒劑的容器每周滅菌 2次，每天更換消毒劑 無菌物品、貯槽、敷料缸等一經(jīng)打開，必須注明開啟時間，24 小時內(nèi)使用；使用中的干包無菌持物鑷 4 小時內(nèi)有效 一人一針一管一帶執(zhí)行率 100% 各種治療、護理及換藥應按清潔、感染、隔離傷口依次進行。特殊感染傷口（皮膚炭疽、破傷風、氣性壞疽等）應嚴格隔離、嚴格消毒 輸液室設置合理，成人與兒童分室輸液，配置必要的搶救設備及藥品 堅持每日清潔、消毒制度，地面濕式清掃 4 3 3 3 3 4 3 2 3 4 現(xiàn)場查看 現(xiàn)場查看 現(xiàn)場查看 現(xiàn)場查看 現(xiàn)場查看 現(xiàn)場查看 現(xiàn)場查看 現(xiàn)場查看 現(xiàn)場查看 現(xiàn)場查看 一項不符合要求扣 分 一項不符合要求扣 分 做不到不得分 一項不符合要求扣 分 一項不符合要求扣 分 一項不符合要求扣 分 一項不符合要求扣 1 分 一項不符合要求不得分 一項不符合要求扣 1 分 不符合要求不得分 25 南通市一級中心衛(wèi)生院管理評價細則 （影像 管理） 評 價 項 目 及 標 準 分值 評 價 要 點 及 方 法 評 分 方 法 得分 七、影像管理 35 （一）放射科 25 應具有衛(wèi)生行政部門核發(fā)的《放射診療許可證》 布局合理，區(qū)域劃分明確，標志醒目， 放射科機房滿足防護要求，面積不低于 36 平方米 配備 相應的設備設施，并 有設備保養(yǎng)維修記錄，使之 處于正常工作狀態(tài)，普通 X 線應有 24 小時急診服務 建立健全各項工作管理制度，各項操作規(guī)程齊全， 工作流程符合標準要求 普通平片檢查急診 30 分鐘、平診 2 小時內(nèi)出報 告 醫(yī)學影像診斷報告書寫規(guī)范，診斷結論科學、準確 放射科人員定期體檢 有病人的防護裝置 3 4 4 3 4 2 3 2 查看《放射診療許可證》 現(xiàn)場查看 現(xiàn)場相關資料 隨機抽查相關資料 現(xiàn)場查看 現(xiàn)場核查各項檢查登記本、申請單、報告單 查體檢報告 現(xiàn)場查看 不達標不得分 （二） B 超室 10 布局合理，區(qū)域劃分明確，標志醒目，配置必備設備，工作流程符合標準要求 診室環(huán)境整潔，診查床床單等每日更換，為感染性疾病病 人診查后或被污染時及時更換 貫徹執(zhí)行國家計劃生育委員會、衛(wèi)生部、國家藥監(jiān)局《關于禁止非醫(yī)學需要的胎兒性別鑒定和選擇性別的人工終止妊娠的規(guī)定》（國家計劃生育委員會 8 號令）， 張貼“兩禁止”標志， 嚴禁利用超聲技術手段進行非醫(yī)學需要的胎兒性別鑒定 醫(yī)學影像診斷報告書寫規(guī)范，診斷結論科學、準確 3 2 3 2 現(xiàn)場查看 現(xiàn)場查看 隨機抽查記錄與現(xiàn)場查看相結合 現(xiàn)場核查各項檢查登記本、申請單、報告單 做不到不得分 做不到不得分 未張貼“兩禁止”標志扣 1分，開展選擇性別的人工終止妊娠一經(jīng)查實倒扣 10分，并依法查處 一處不規(guī)范扣 分 26 南通市一級中心衛(wèi)生院管理評價細則 （檢驗管理） （三）質(zhì)量管理 32 質(zhì)量管理體系健全，有全面的室內(nèi)質(zhì)控及質(zhì)量保證措施，各種實驗項目有完善的室內(nèi)質(zhì)控資料 參加縣衛(wèi)生局組織的臨床檢驗室間質(zhì)評，室間質(zhì)評成績合格 12 20 查看臨檢、生化、免疫室內(nèi)質(zhì)控資料，生化失控糾控分析記錄 查看市級或縣級 臨檢、生化、免疫三項室間質(zhì)評回執(zhí) 每一項做不到扣 5 分 室間質(zhì)評一項不參加扣 10分 ，一次成績不合格扣 3分 （四）儀器設備（試劑 ）管理 14 各類儀器均有操作規(guī)程，指定專人負責管理，有運行記錄，有維護保養(yǎng)記錄 恒溫儀器每日有溫度記錄，定量加樣器有技術監(jiān)督局校準報告 檢測試劑必須有批準文號，在有效期內(nèi)使用， 特殊試劑應符合國家相關要求 4 5 5 重點查看血球計數(shù)儀、生化分析儀、酶標儀、洗板機、尿機等儀器專人管理，儀器運行記錄，維護保養(yǎng)記錄及性能評價標識 隨機抽查冰箱、恒溫水浴箱、孵育箱溫度記錄，查加樣器校準報告 現(xiàn)場查看試劑 一臺儀器無操作規(guī)程、無專人管理、無運行記錄、無性能評價標識扣