【正文】 急診手術(shù)按感染手術(shù)對(duì)待（執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施） 手術(shù)物品及 器具的清洗、消毒、滅菌應(yīng)符合《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒技術(shù)規(guī)范》要求，一人一用一滅菌，各類(lèi)無(wú)菌包均由供應(yīng)室供應(yīng)（不得有自備包），并在有效期內(nèi)使用 麻醉用具定期清潔、消毒。 3 2 查閱文件資料 查閱文件資料 一項(xiàng)做不到扣 1 分 一項(xiàng)做不到扣 1 分 （二）人力資源管理 15 《護(hù)士 條例》中規(guī)定的護(hù)士權(quán)利得到保障 建立護(hù)理人員技術(shù)檔案 有全院護(hù)士的培訓(xùn)計(jì)劃，全院每月至少組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一次、每季技能訓(xùn)練一次，并每季進(jìn)行理論及操作技能考核 5 2 8 現(xiàn)場(chǎng)查看 查看建檔情況 查閱資料及培訓(xùn)記錄 一人一項(xiàng)不符合規(guī)定扣 2 分 少一份扣 1 分 一項(xiàng)不完善、學(xué)習(xí)、考核每少一次各扣 1 分 （三）規(guī)章制度與工作規(guī)程 15 有切實(shí)可行的護(hù)理核心制度并貫徹執(zhí)行 （ 1）護(hù)理質(zhì)量管理制度 （ 2）病房管理制度 （ 3）搶救工作制度 （ 4）分級(jí)護(hù)理制度 （ 5）護(hù) 理交接班制度 （ 6）查對(duì)制度 （ 7）消毒隔離制度 （ 8） 護(hù)理安全管理制度 （ 9）健康教育制度（ 10）護(hù)理差錯(cuò)事故登記報(bào)告制度 各類(lèi)護(hù)理人員崗位工作職責(zé)并認(rèn)真落實(shí) 有疾病護(hù)理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程并認(rèn)真執(zhí)行 有護(hù)理應(yīng)急預(yù)案 認(rèn)真執(zhí)行護(hù)理差錯(cuò)、事故報(bào)告制度 7 2 2 2 2 抽查護(hù)理人員對(duì)基本制度掌握、落實(shí)情況 隨機(jī)抽查護(hù)理人員崗位職責(zé)掌握、落實(shí)情況 查看疾病護(hù)理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程。其他性質(zhì)或管理體制的醫(yī)院應(yīng)明確院長(zhǎng)的責(zé)、權(quán)、利 院長(zhǎng)應(yīng)具備下列條件：①具有完全民事行為能力；②具備良好的政治素質(zhì)和道德品質(zhì)；③具備履行職責(zé)所需要的政策理論水平和相應(yīng)的管理能力；④具有醫(yī)藥衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)類(lèi)中專(zhuān)以上學(xué)歷或具有“師”級(jí)以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)；⑤經(jīng)過(guò) 市 級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)舉辦的崗位培訓(xùn)并獲得培訓(xùn)合格證書(shū) 業(yè)務(wù)院長(zhǎng)應(yīng)具備下列條件：①具有完全民事行為能力；②具備良好的業(yè)務(wù)素質(zhì)和執(zhí)業(yè)品德，具備履行職責(zé)所需的政策理論水平和業(yè)務(wù)管理能力；③五年內(nèi)未發(fā)生二級(jí)以上醫(yī)療事故；④具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格主治醫(yī)師以上職稱(chēng)；⑤經(jīng)過(guò) 市 級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)舉辦的崗位培訓(xùn)并獲得培訓(xùn)合格證書(shū) 院領(lǐng)導(dǎo)班子結(jié)構(gòu)與分工合理，職責(zé)清楚 院長(zhǎng)有工作目標(biāo)，醫(yī)院實(shí)行綜合目標(biāo)管理責(zé)任制 有相應(yīng)專(zhuān)兼職醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理人員 查醫(yī)院及科室責(zé)任書(shū)適宜性 查 考核 獎(jiǎng)懲制度落實(shí)情況 查文件和相關(guān)記錄，目標(biāo)明確，措施得力，切實(shí)可行，定期考核與評(píng)價(jià) 院務(wù)公開(kāi)內(nèi)容全面、及時(shí)，查相關(guān)制度及公示資料 查閱資料，現(xiàn)場(chǎng)隨訪。急診檢驗(yàn)、放射、血液制品、藥品、會(huì)診、手術(shù)等服務(wù)及時(shí)、便捷 （ 3） 急診服務(wù)應(yīng)急、應(yīng)變能力強(qiáng)， 危重病人處理符合規(guī)范： ①院內(nèi)急會(huì)診≤ 10 分鐘 ②急診留觀時(shí)間≤ 48h，急診病歷等 書(shū)寫(xiě)符合規(guī)范 （ 4）實(shí)行 24 小時(shí)應(yīng)診制和首診負(fù)責(zé)制 （ 5）有消毒隔離制度和職業(yè)暴露防護(hù)措施 （ 6）有急診專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)與繼續(xù)教育計(jì)劃， 醫(yī)護(hù)人員能熟練操作與使用急診科的搶救設(shè)備 2 2 2 2 1 2 5 查閱制度、流程、相關(guān)資料及實(shí)施記錄 ；現(xiàn)場(chǎng)檢查制度落實(shí)情況；提問(wèn)醫(yī)護(hù)人員對(duì)急診工作制度和主要急癥救治流程的掌握情況 隨機(jī)抽取急診留觀病歷，了解急診診療質(zhì)量、工作程序及各科能否提供快捷與連貫的急診服務(wù) 查看急診會(huì)診記錄 現(xiàn)場(chǎng)查看急診留觀病歷（留院觀察病歷 24 小時(shí)內(nèi)應(yīng)有上級(jí) 醫(yī)師查房意見(jiàn)， 48 小時(shí)應(yīng)有病情小結(jié)） 查制度及落實(shí)情況 ⑴診室內(nèi)有流動(dòng)水洗手設(shè)施，操作前后洗手或手消毒 ⑵ 急診搶救室及平車(chē)、輪椅、診查床等須每日定時(shí)清潔，被血液、體液污染時(shí)須及時(shí)消毒 ⑶ 急診搶救器械及各種診療用品須在有效期內(nèi)使用 查閱計(jì)劃及培訓(xùn)記錄，現(xiàn)場(chǎng)考核醫(yī)護(hù)人員 無(wú)文件、無(wú)記錄不得分，缺一項(xiàng)扣 分，一人回答不全扣 分 一項(xiàng)不符合要求扣 一項(xiàng)不符合要求扣 1分， 做不到不得分 做不到不得分 做不到不得分， 一人不符合要求扣 1分 做不到不得分，一人考核不合格扣 2分 人 力資源配置 7 （ 1）急診專(zhuān)業(yè)人員配備與急診工作量、功能任務(wù)相匹配（設(shè)急救分站的單位應(yīng)配備相關(guān)人員并合理安排） （ 2）急診醫(yī)師梯隊(duì)構(gòu)成合理，能確保提供 24 小時(shí)急診服務(wù) 4 3 查閱人員排班表及執(zhí)業(yè)證書(shū) 現(xiàn)場(chǎng)抽查：獨(dú)立值班的急救醫(yī)師具有二年以上、護(hù)士具有一年以上臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn) 做不到不得分 不符合要求不得分 14 評(píng) 價(jià) 項(xiàng) 目 及 標(biāo) 準(zhǔn) 分值 評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn) 及 方 法 評(píng) 分 方 法 得分 布局與功能 4 （ 1） 急診室位置適宜，標(biāo)識(shí)醒目，方便車(chē)輛進(jìn)出 （ 2）至少設(shè)急診診室、急診搶救室、急診 觀察室、輸液室、清創(chuàng)縫合室、處置室等 2 2 查看標(biāo)識(shí)清楚、醒目，通道暢通 現(xiàn)場(chǎng)查看： 各室布局合理，分區(qū)明確 急診搶救室有足夠的搶救空間，采光充足，通風(fēng)良好，使用面積 ≥ 15㎡；觀察室靠近治療室，方便病情觀察，觀察床位設(shè)置符合要求； 清創(chuàng)縫合室清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，標(biāo)識(shí)明顯，配備無(wú)菌物品存放柜、無(wú)影燈、治療車(chē)或器械臺(tái)、診療床，清創(chuàng)縫合物品齊全 一項(xiàng)做不到扣 1 分 少一搶救單元扣 2 分，一項(xiàng)不符合要求扣 1 分 設(shè)施管理 22 （ 1） 配備 救護(hù)車(chē)的應(yīng) 處于應(yīng)急狀態(tài)，其車(chē)載主要搶救設(shè)備齊全（車(chē)內(nèi)必備擔(dān)架、氧氣、急救箱、搶救藥品等；急救分站救護(hù)車(chē)還需配備電動(dòng)吸引器、除顫儀、心電圖機(jī)、呼吸等 ） （ 2） 急救器材、藥品、物品專(zhuān)人管理、定位放置，定期檢查、保養(yǎng)、維修，處于應(yīng)急狀態(tài) （ 3） 必備心電圖機(jī)、呼吸器、心臟除顫器、監(jiān)護(hù)儀、洗胃機(jī)、氣管插管全套物品、氣管切開(kāi)導(dǎo)管、吸氧裝置、電動(dòng)吸引器、麻醉咽喉鏡、空氣消毒裝置等 （ 4） 搶救藥品齊全 （ 5）常用搶救包齊全（必備氣管切開(kāi)包、靜脈切開(kāi)包、胸穿包、腰穿包、腹穿包、導(dǎo)尿包、拆線縫合包、洗胃包等，須在有效期內(nèi)使用 5 5 4 4 4 現(xiàn)場(chǎng)查看救護(hù)車(chē)性能及隨車(chē)必備搶救設(shè)施、物品情況 現(xiàn)場(chǎng)檢查 現(xiàn)場(chǎng)查驗(yàn)搶救儀器性能、交接班記錄、維修保養(yǎng)登記 查看搶救藥品、有效期，并與查對(duì)登記相符 現(xiàn)場(chǎng)查看各搶救包及使用情況 一項(xiàng)不符合要求扣 1分 一項(xiàng)不符合要求扣 1 分 一項(xiàng)不合格扣 1 分；缺一項(xiàng)扣 2 分 一項(xiàng)不合格扣 1 分 一項(xiàng)不合格扣 1 分 （ 三 ）醫(yī)療安全管理 27 加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)安全管理工作，建立健全醫(yī)療安全管理小組，制定重大醫(yī)療過(guò)失行為、醫(yī)療事故防范和處理程序，及時(shí)報(bào)告、 分析 、 處理重大醫(yī)療過(guò)失 行為和醫(yī)療事故 ， 重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率100% 建立并落實(shí)醫(yī)療糾紛（事故）責(zé)任追究制度 開(kāi)展全員醫(yī)療服務(wù)安全教育，樹(shù)立安全意識(shí) 嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，患者身份識(shí)別措施落實(shí) 加強(qiáng)醫(yī)醫(yī)、醫(yī)護(hù)、醫(yī)技溝通，確保正確執(zhí)行醫(yī)囑 加強(qiáng)醫(yī)患溝通，切實(shí)保護(hù)患者知情同意權(quán) 事件責(zé)任人主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件 8 3 3 4 3 3 3 查醫(yī)療糾紛、事故登記簿、醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定報(bào)告書(shū)及相關(guān)資料 醫(yī)院有醫(yī)療安全管理組織，有保障醫(yī)療安全的具體措施 影響大的醫(yī)療糾紛應(yīng)建立糾紛檔案 ，開(kāi)展回顧性分析、總結(jié) ,及時(shí)整改 定期開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)安全分析評(píng)價(jià)，有改進(jìn)措施 有賠款和影響大的醫(yī)療糾紛應(yīng)及時(shí)上報(bào) 查閱相關(guān)制度及責(zé)任追究落實(shí)情況 全年舉行全員性醫(yī)療安全教育≥ 2 次 現(xiàn)場(chǎng)查看 查相關(guān)制度及落實(shí)情況 現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)病人 對(duì)病情診斷、治療、經(jīng)治醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士等知曉度 ，查相關(guān)資料 現(xiàn)場(chǎng)查看 一項(xiàng)未做到扣 2 分，記錄不真實(shí)扣 5 分，一例未及時(shí)上報(bào)扣 2 分。 不能開(kāi)展生物監(jiān)測(cè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，委托轄區(qū)內(nèi)疾病預(yù)防控制中心進(jìn)行監(jiān)測(cè)。操作前、后須洗手；手套一人一用一更換 接觸患者傷口和血液 的器械一人一用一滅菌，接觸粘膜的器械一人一用一消毒；一次性使用醫(yī)療用品嚴(yán)禁重復(fù)使用 根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》要求，做好環(huán)境衛(wèi)生學(xué)，消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)等工作 3 3 2 2 2 查看制度、職責(zé)及其落實(shí)情況 現(xiàn)場(chǎng)查看 現(xiàn)場(chǎng)查看 現(xiàn)場(chǎng)查看 查看各項(xiàng)監(jiān)測(cè)記錄（滅菌器的工藝、化學(xué)、生物學(xué)監(jiān)測(cè)，消毒滅菌劑的化學(xué)、生物學(xué)監(jiān)測(cè)） 缺一項(xiàng)扣 1 分 ，一項(xiàng)不落實(shí)扣 分 做不到不得分 一項(xiàng)做不到扣 1 分 做不到不得分；發(fā)現(xiàn)重復(fù)使用扣5 分 無(wú)記錄不得分，缺一項(xiàng)扣 分 （六）病 房管理 15 感染與非感染病人分開(kāi)安置，特殊感染病人單間收治，感染病人有明顯標(biāo)識(shí)（在病人一覽表中顯示） 禁止在病房清點(diǎn)使用后的被服 一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品管理符合規(guī)范要求 非一次性無(wú)菌物品必須一人一用一滅菌 氧氣濕化瓶、引流瓶等消毒符合要求 病房床鋪應(yīng)濕式清掃，一床一巾（套） 床旁桌擦拭應(yīng)一桌一巾一用一消毒 體溫表每次用后 → 清潔 → 消毒液浸泡 → 清水沖凈 血壓計(jì)袖帶、聽(tīng)診器應(yīng)保持清潔，每周清洗、消毒一次，被血液、體液污染時(shí)及時(shí)消毒 病人出院、 轉(zhuǎn)院或死亡后，病室實(shí)施終末消毒 2 1 3 2 2 1 1 1 1 1 現(xiàn)場(chǎng)查看 隨機(jī)查看 隨機(jī)抽查：包裝合格、標(biāo)識(shí)齊全、有效期內(nèi)使用；嚴(yán)禁重復(fù)使用，使用后分類(lèi)放置 隨機(jī)抽查 現(xiàn)場(chǎng)查看執(zhí)行情況 現(xiàn)場(chǎng)查看 現(xiàn)場(chǎng)查看 現(xiàn)場(chǎng)查看 現(xiàn)場(chǎng)查看 現(xiàn)場(chǎng)查看 一項(xiàng)不符合要求扣 1 分 做不到不得分 一項(xiàng)不符合要求扣 分，一處重復(fù)使用扣 分 做不到不得分 一項(xiàng)達(dá)不到扣 分 做不到不得分 做不到不得分 一項(xiàng)不符合要求扣 分 一項(xiàng)不符合要求扣 分 做不到不得分 24 南通市一級(jí)中心衛(wèi)生院管理評(píng)價(jià)細(xì)則 （重點(diǎn)科室管理） 評(píng) 價(jià) 項(xiàng) 目 及 標(biāo) 準(zhǔn) 分值 評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn) 及 方 法 評(píng) 分 方