【導(dǎo)讀】2020年鄭州市一級醫(yī)院管理評價細(xì)則。一行政后勤管理200分。五醫(yī)院感染管理60分。六重點科室管理120分。章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，做到依法執(zhí)業(yè)，行。依法查處違反《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)師。外出會診管理暫行規(guī)定》的行為并予以公示。100%，嚴(yán)禁使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)療衛(wèi)生。①隨機抽查醫(yī)護(hù)技人員回答有關(guān)法規(guī)內(nèi)容。行規(guī)定》建立相關(guān)制度并落實執(zhí)行。④查會診登記情況。①查核準(zhǔn)科目與實際診療科目是否相符，醫(yī)院應(yīng)有急。②發(fā)現(xiàn)違規(guī)事件酌情扣分（含醫(yī)療機構(gòu)未進(jìn)。重點目標(biāo)，組織開展經(jīng)常性監(jiān)督檢查，針對存。段性工作重點，并有相應(yīng)督導(dǎo)檢查記錄。查文件和相關(guān)記錄，目標(biāo)明確，措施得力，切實可行，理重大醫(yī)療過失和醫(yī)療事故。醫(yī)療質(zhì)量檢查內(nèi)容并公示

　　

【正文】 每下降 1個百分點扣 1分，低于 85% 不得分 四、 醫(yī)院感染管理 25 感染與非感染病人分開放置，特殊感染病人單間收治，感染病人有明顯標(biāo)識（在病人一覽表中顯示） 禁止在病房清點使用后的被服 1 3 現(xiàn)場查看 隨機查 看 一項不符合要求不得分 做不到不得分 24 2020 年鄭州市一級醫(yī)院管理評價細(xì)則（護(hù)理管理 190 分 ） 評 價 項 目 及 標(biāo) 準(zhǔn) 分值 評價要點及方法 評分方法 得分 一次性使用無菌醫(yī)療用品管理符合規(guī)范要求 非一次性無菌物品必須一人一用一滅菌 氧氣濕化瓶、引流瓶等消毒符合要求 病房床鋪濕式清掃，一床一巾（套），床旁桌擦拭應(yīng)一桌一巾一用一消毒 體溫表每次用后→清潔→消毒液浸泡→清水沖凈 血壓計袖帶、聽診器應(yīng)保持清潔，每周清潔、消毒一次，被血液、體液污染應(yīng)及時消毒 3 3 4 4 4 3 隨機抽查：包裝合格、標(biāo)識齊全、有效期內(nèi)使用；嚴(yán)禁重復(fù)使用，使用后分類放置 隨機抽查 現(xiàn)場查看執(zhí)行情況 現(xiàn)場查看 現(xiàn)場查看 現(xiàn)場查看 一項不符合要求口 1分，一處重復(fù)使用扣1分 做不到不得分 一項達(dá)不到扣 1分 做不到不得分 做不到不得分 一項 不符合要求口 1分 五、 治療室、換藥室、注射室、輸液室管理 25 清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，有流動水洗手設(shè)備 醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入室內(nèi)應(yīng)衣帽整齊嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，操作前后規(guī) 范洗手 抽出的藥液、開啟的靜脈輸入無菌液體必須注明開啟時間，超過 2小時不得使用 啟封、抽吸的溶媒超過 24 小時不得使用，注明啟用時間 非一次性盛放碘酒、酒精等皮膚消毒劑的容器每周滅菌 2次，同時更換消毒劑 無菌物品、貯槽、敷料缸等一經(jīng)打開 ，必須注明開啟時間， 24 小時內(nèi)使用 一人一針一管一帶執(zhí)行率 100% 廢棄的針頭、刀片等銳器須置于利器盒 各種治療、護(hù)理及換藥應(yīng)按清潔、感染、隔離傷口依次進(jìn)行。特殊感染 傷口（皮膚炭疽、破傷風(fēng)、氣性 壞疽等）應(yīng)在診室或病房換藥，嚴(yán)格隔離、嚴(yán)格消毒，不得進(jìn)入換藥室 輸液中心設(shè)置合理，配備必要的搶救設(shè)備及藥品 1堅持每日清潔、消毒制度，地面濕式清掃 1 醫(yī)療廢物分類放置 2 1 2 2 3 2 4 3 1 3 1 1 現(xiàn)場查看 隨機抽查 隨機查看 隨機查看 隨機查看 隨機查看 隨機查看 隨機查看 隨機查看 現(xiàn)場查看 隨機查看 現(xiàn)場查看 一項不符合要求扣 1分 不符合要求不得分 一項不符合要求扣 1分 一項不符 合要求扣 1分 一項不符合要求扣 1分 一項不符合要求扣 1分 一項不符合要求扣 2分 不符合要求不得分 一項不符合要求不得分 一項不符合要求扣 1分 一項不符合要求不得分 一項不符合要求不得分 25 2020 年鄭州市一級醫(yī)院管理評價細(xì)則（護(hù)理管理 190 分 ） 評 價 項 目 及 標(biāo) 準(zhǔn) 分值 評價要點及方法 評分方法 得分 六 、 急診室布局、 設(shè)施管理與技能 30 應(yīng)設(shè)搶救室、診斷室、觀察室、治療室、清創(chuàng)縫合室、處置室等 急診觀察室 清創(chuàng)縫合室基本配置符合要求，可行清創(chuàng)縫合手術(shù) 嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度 急救車處于應(yīng)急狀態(tài)，其車載主要搶救設(shè)備齊全（車內(nèi)必備擔(dān)架、必備的藥品等） 急救器材、藥品、物品完好、清潔，專人管理、定位放置、定期檢查，處于功能狀態(tài)，定期保養(yǎng)、維修、消毒，有登記 ① 必備心電圖機、心臟除顫儀、監(jiān)護(hù)儀、洗胃機 、氣管插管全套物品、氧氣（含流量表、濕化瓶）負(fù)壓吸引器、空氣消毒裝置等 ② 搶救藥品齊全 ③ 常用搶救包齊全（必備氣管切開包、胸穿包、腰穿包、腹穿包、導(dǎo)尿包、洗胃包、靜脈置管包、開胸包、開腹包等），須在有效期內(nèi)使用 醫(yī)護(hù)人員能熟練操作與使用急診科的搶救設(shè)備 3 2 3 6 5 2 2 2 5 各室布局合理，分區(qū)明確 觀察室靠近治療室，方便病情觀察，觀察床位設(shè)置符合要求 清創(chuàng)縫合室清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，標(biāo)識明顯；配備無菌物品存放柜、無影燈、治療車或器械臺、診療床，清創(chuàng)縫合物品齊全。 診室內(nèi)有流動水洗手設(shè)施，操作前后洗手或手消毒 急診搶救室及平車、輪椅、診查床等須每日定時消毒，被血液、體液污染時須及時消毒 急診搶救器械及各種診療用品須在消毒、滅菌有效期內(nèi)使用 現(xiàn)場查看救護(hù)車性能及隨車必備搶救設(shè)施、物品情況 現(xiàn)場查看搶救儀器性能，交接班制度，維修保養(yǎng)記錄 查看搶救藥品有效期，并與查對制度相符 現(xiàn)場查看各無菌包及使用情況 現(xiàn)場考核醫(yī)務(wù)人員 一項不符合要求扣 做不到不得分 一項不符合要求扣 1分 一項不符合要求扣 2分 一項不合格扣 1分，缺一項扣 2分 ① 一項不合格扣 1分 ② 做不到不得分 ③ 一項不符合要求扣 一人不符合要求扣 26 2020 年鄭州市一級醫(yī)院管理評價細(xì)則（醫(yī)院感染管理 60 分） 評價項目及管理 分值 評價要點及方法 評分方法 得分 一、醫(yī)院感染管理 50 建立醫(yī)院感染管理組織 ① 有院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)的醫(yī)院感染管理小組，明確一名兼職人員負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作，職責(zé)明確。 ② 醫(yī)院感染管理兼職人員經(jīng)過市級以上衛(wèi)生行政部門組織的醫(yī)院感染知識培訓(xùn)。 ③ 依據(jù)《醫(yī) 院感染管理辦法》《消毒技術(shù)規(guī)范》《醫(yī)療廢物管理辦法》等要求，結(jié)合本院實際建立健全醫(yī)院感染管理規(guī)章制度。 ④ 醫(yī)院有對購入的消毒藥械、一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品的監(jiān)督管理制度。 ⑤ 發(fā)現(xiàn)傳染病及疑似感染病例應(yīng)及時上報和轉(zhuǎn)院 ⑥ 貫徹落實國家衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳、市衛(wèi)生局有關(guān)法規(guī)、規(guī) 范等 5 5 10 5 5 5 查落實情況 查驗培訓(xùn)證明及相關(guān)記錄 A醫(yī)院消毒隔離制度； B醫(yī)院感染管理制度； C病房、手術(shù)室、治療室、換藥室、人流室、供應(yīng)室等重點科室醫(yī)院感染管理制度； D醫(yī)療廢物管理制度； E醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露處理流程； F醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生制度 。 查制度、查落實情況 查看病房，不得收治傳染病病人 查文件 A醫(yī)院感染管理辦法 B消毒技術(shù)規(guī)范 C醫(yī)療廢物管理辦法 D醫(yī)療廢物管理條例 E醫(yī)務(wù) 人員職業(yè)暴露防護(hù)指南 一項做不到扣 3分 未培訓(xùn)不得分 缺少一項制度扣 2分 無制度，監(jiān)管不到位不得分 做不到不得分 文件少一份扣 2分 27 2020 年鄭州市一級醫(yī)院管理評價細(xì)則 （醫(yī)院感染管理 60 分 ） 評價項目及管理 分值 評價要點及方法 評分方法 得分 ⑦ 根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》要求 ，做好環(huán)境衛(wèi)生學(xué)，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生 .消毒、滅菌等各項 監(jiān)測工作 (對不能開展生物監(jiān)測的醫(yī)療機構(gòu)，委托 轄區(qū)內(nèi) CDC或二級以上的醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行監(jiān)測 ) 傳染病上報及管理 ① 嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《感染性疾病病人就診流程》及消毒隔離制度和防護(hù)措施 ② 嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機構(gòu)傳染病預(yù)檢分診管理辦法》（衛(wèi)生部第 41號部長令），設(shè)立預(yù)檢分診點；預(yù)檢分診點應(yīng)標(biāo)識明確，相對獨立、通風(fēng)良好、流程合理，符合消毒隔離要求，配置必要的防護(hù)用品 ③ 各科應(yīng)建立門診日志，發(fā)現(xiàn)傳染病患者或疑似患者應(yīng)按《傳染病防治法》 落實傳染病管理工作，按分 類、時限網(wǎng)絡(luò)直報 ④ 各診室須有流動水洗手設(shè)施或備快速手消毒劑 5 3 3 2 2 A滅菌后醫(yī)療器械生物監(jiān)測 (年份數(shù)≥ 4份 ) B醫(yī)務(wù)人員手污染情況（年份數(shù) ≥ 4份 ） C使用中消毒劑 .滅菌劑濃度 (每天使用前 )、滅菌劑微生物污染監(jiān)測 (每 季監(jiān)測 ) D重點科室物體表面監(jiān)測 (年份數(shù) ≥ 4份 ) E滅菌器生物監(jiān)測 (每月監(jiān)測 ) 現(xiàn)場查看制度及執(zhí)行情況 現(xiàn)場查看 制度及執(zhí)行情況，醫(yī)務(wù)人員知曉傳染病接診、預(yù)檢、分診流程 現(xiàn)場查看 現(xiàn)場查看 未檢測不得分 , 查看檢測記錄缺一項扣 1分 無制度不得分，不規(guī)范扣 1分， 未設(shè)置不得分、一處不合理扣 1分 做不到不得分 做不到不得分 二、醫(yī)院感染知識培訓(xùn) 10 有全院醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染知識培訓(xùn) 合格率﹥ 70％ 10 查看培訓(xùn)資料，現(xiàn) 場提問醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染知識掌握情況 未培訓(xùn)不得分 ； 一人回答不正確扣 1分 28 2020 年鄭州市一級醫(yī)院管理評價細(xì)則 （ 重點科室管理 120 分 ） 評價項目及管理 分值