【正文】 ⑤ 發(fā)現(xiàn)傳染病及疑似感染病例應(yīng)及時(shí)上報(bào)和轉(zhuǎn)院 ⑥ 貫徹落實(shí)國(guó)家衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳、市衛(wèi)生局有關(guān)法規(guī)、規(guī) 范等 5 5 10 5 5 5 查落實(shí)情況 查驗(yàn)培訓(xùn)證明及相關(guān)記錄 A醫(yī)院消毒隔離制度； B醫(yī)院感染管理制度； C病房、手術(shù)室、治療室、換藥室、人流室、供應(yīng)室等重點(diǎn)科室醫(yī)院感染管理制度； D醫(yī)療廢物管理制度； E醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露處理流程； F醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生制度 。 ③ 依據(jù)《醫(yī) 院感染管理辦法》《消毒技術(shù)規(guī)范》《醫(yī)療廢物管理辦法》等要求，結(jié)合本院實(shí)際建立健全醫(yī)院感染管理規(guī)章制度。 診室內(nèi)有流動(dòng)水洗手設(shè)施，操作前后洗手或手消毒 急診搶救室及平車、輪椅、診查床等須每日定時(shí)消毒，被血液、體液污染時(shí)須及時(shí)消毒 急診搶救器械及各種診療用品須在消毒、滅菌有效期內(nèi)使用 現(xiàn)場(chǎng)查看救護(hù)車性能及隨車必備搶救設(shè)施、物品情況 現(xiàn)場(chǎng)查看搶救儀器性能，交接班制度，維修保養(yǎng)記錄 查看搶救藥品有效期，并與查對(duì)制度相符 現(xiàn)場(chǎng)查看各無(wú)菌包及使用情況 現(xiàn)場(chǎng)考核醫(yī)務(wù)人員 一項(xiàng)不符合要求扣 做不到不得分 一項(xiàng)不符合要求扣 1分 一項(xiàng)不符合要求扣 2分 一項(xiàng)不合格扣 1分，缺一項(xiàng)扣 2分 ① 一項(xiàng)不合格扣 1分 ② 做不到不得分 ③ 一項(xiàng)不符合要求扣 一人不符合要求扣 26 2020 年鄭州市一級(jí)醫(yī)院管理評(píng)價(jià)細(xì)則（醫(yī)院感染管理 60 分） 評(píng)價(jià)項(xiàng)目及管理 分值 評(píng)價(jià)要點(diǎn)及方法 評(píng)分方法 得分 一、醫(yī)院感染管理 50 建立醫(yī)院感染管理組織 ① 有院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)的醫(yī)院感染管理小組，明確一名兼職人員負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作，職責(zé)明確。 護(hù)理服務(wù)質(zhì)量問(wèn)卷調(diào)查（滿意度≥ 90%） 隨機(jī)抽 5位住院患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查 10 5 現(xiàn)場(chǎng)查看 現(xiàn)場(chǎng)問(wèn)卷調(diào)查 ② 覆蓋率不達(dá)標(biāo)扣 5分，知曉率低于 80%不得分 一項(xiàng)不符合要求扣 2分，扣完為止 每下降 1個(gè)百分點(diǎn)扣 1分，低于 85% 不得分 四、 醫(yī)院感染管理 25 感染與非感染病人分開(kāi)放置，特殊感染病人單間收治，感染病人有明顯標(biāo)識(shí)（在病人一覽表中顯示） 禁止在病房清點(diǎn)使用后的被服 1 3 現(xiàn)場(chǎng)查看 隨機(jī)查 看 一項(xiàng)不符合要求不得分 做不到不得分 24 2020 年鄭州市一級(jí)醫(yī)院管理評(píng)價(jià)細(xì)則（護(hù)理管理 190 分 ） 評(píng) 價(jià) 項(xiàng) 目 及 標(biāo) 準(zhǔn) 分值 評(píng)價(jià)要點(diǎn)及方法 評(píng)分方法 得分 一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品管理符合規(guī)范要求 非一次性無(wú)菌物品必須一人一用一滅菌 氧氣濕化瓶、引流瓶等消毒符合要求 病房床鋪濕式清掃，一床一巾（套），床旁桌擦拭應(yīng)一桌一巾一用一消毒 體溫表每次用后→清潔→消毒液浸泡→清水沖凈 血壓計(jì)袖帶、聽(tīng)診器應(yīng)保持清潔，每周清潔、消毒一次，被血液、體液污染應(yīng)及時(shí)消毒 3 3 4 4 4 3 隨機(jī)抽查：包裝合格、標(biāo)識(shí)齊全、有效期內(nèi)使用；嚴(yán)禁重復(fù)使用，使用后分類放置 隨機(jī)抽查 現(xiàn)場(chǎng)查看執(zhí)行情況 現(xiàn)場(chǎng)查看 現(xiàn)場(chǎng)查看 現(xiàn)場(chǎng)查看 一項(xiàng)不符合要求口 1分，一處重復(fù)使用扣1分 做不到不得分 一項(xiàng)達(dá)不到扣 1分 做不到不得分 做不到不得分 一項(xiàng) 不符合要求口 1分 五、 治療室、換藥室、注射室、輸液室管理 25 清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，有流動(dòng)水洗手設(shè)備 醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入室內(nèi)應(yīng)衣帽整齊嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，操作前后規(guī) 范洗手 抽出的藥液、開(kāi)啟的靜脈輸入無(wú)菌液體必須注明開(kāi)啟時(shí)間，超過(guò) 2小時(shí)不得使用 啟封、抽吸的溶媒超過(guò) 24 小時(shí)不得使用，注明啟用時(shí)間 非一次性盛放碘酒、酒精等皮膚消毒劑的容器每周滅菌 2次，同時(shí)更換消毒劑 無(wú)菌物品、貯槽、敷料缸等一經(jīng)打開(kāi) ，必須注明開(kāi)啟時(shí)間， 24 小時(shí)內(nèi)使用 一人一針一管一帶執(zhí)行率 100% 廢棄的針頭、刀片等銳器須置于利器盒 各種治療、護(hù)理及換藥應(yīng)按清潔、感染、隔離傷口依次進(jìn)行。 ③ 定期召開(kāi)工休座談會(huì)，對(duì)患者提 出的意見(jiàn)和建議有記錄、處理結(jié)果及反饋意見(jiàn) ④ 藥品防止符合規(guī)范，并查看藥品質(zhì)量，無(wú)過(guò)期，無(wú)變質(zhì)等。 臨床護(hù)理人員符合要求：病房床位與病房護(hù)士之比≥ 1： 禁止聘用無(wú)執(zhí)業(yè)證、未注冊(cè)護(hù)士單獨(dú)從事臨床護(hù)理工作 2 4 10 10 10 查學(xué)分證 查閱護(hù)理部培訓(xùn)資料 隨機(jī)抽查 ① 做不到不得分，每低于 10％扣 1分 ② 一項(xiàng)不符合要求扣 1分 ③ 一人 5分，不達(dá)標(biāo)不得分 ≤ 1： 發(fā)現(xiàn)一人扣 3分，扣完為止 三、 護(hù)理質(zhì)量管理 64 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，符合《河南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與方法》及河南省《醫(yī)療文書(shū)規(guī)范與管理》補(bǔ)充規(guī)定要求。每次查對(duì)后進(jìn)行登記，參與查對(duì)者簽名 護(hù)理突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案及處理程序 抽查應(yīng)急預(yù)案和處理流程（輸血、輸液反應(yīng)、猝死、休克等）文字資料，并提問(wèn) 2名護(hù)士或護(hù)士長(zhǎng) 4 2 1 3 查閱文字資料 查閱文字資料 隨機(jī)抽查病區(qū)的文字資料 隨機(jī)查看并現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn) 一項(xiàng)不符合要求扣 分，每級(jí)質(zhì)控 2分 一項(xiàng)不符合要求扣 一項(xiàng)不符合要求扣 ，扣完為止 少一項(xiàng)扣 1分，回答不出扣 2分 21 2020 年鄭州市一級(jí)醫(yī)院管理評(píng)價(jià)細(xì)則（護(hù)理管理 190 分 ） 評(píng) 價(jià) 項(xiàng) 目 及 標(biāo) 準(zhǔn) 分值 評(píng)價(jià)要點(diǎn)及方法 評(píng)分方法 得分 二 、 人力資源管理 36 護(hù)理管理人員培訓(xùn)、護(hù)士培訓(xùn)及操作情況 ① 護(hù)理管理人員培訓(xùn)情況，查登記（有 市 級(jí)以上培訓(xùn)證或?qū)W分證，每年不低于護(hù)理管理人員總數(shù)的 30％） ② 護(hù)士“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)情況，查培訓(xùn)計(jì)劃、記錄 。十項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量：基礎(chǔ)護(hù)理、重?；颊咦o(hù)理、整體護(hù)理、消毒隔離、病房管理、護(hù)理文書(shū)、急救物品、核心護(hù)理制度、各種等、統(tǒng)計(jì)、護(hù)理技術(shù)操作，一級(jí)質(zhì)控組每月全面檢查，二級(jí)質(zhì)控組每月檢查項(xiàng)目不少于 3項(xiàng)，每季度全面檢查一次 護(hù)理差錯(cuò)、事故報(bào)告制度執(zhí)行情況 查看護(hù)理部、病區(qū)護(hù)理差錯(cuò)登記及報(bào)表相對(duì)應(yīng)，有原因分析、定性、處理意見(jiàn)和防范措施 查對(duì)制度落實(shí) 查醫(yī)囑查對(duì)登記本。 3（ 10分） 、 建立并完善處方審批制度，處方評(píng)價(jià)制度 ① 培訓(xùn)記錄：培訓(xùn)簽到名單，如無(wú)，扣 5分 ② 培訓(xùn)后，對(duì)全體 醫(yī)療人員進(jìn)行考試，查試卷，如無(wú)，扣 5分 ③ 隨機(jī)抽查內(nèi)外科各一人培訓(xùn)結(jié)果，簽不全 1人扣 1分 ① 未按照標(biāo)準(zhǔn)的處方格式印制扣 5分 ； 電子處方，未按要求打印紙質(zhì)處方扣 1分 ② 前記不完整扣 1 分；不填診斷扣 1分；涂改處未簽名扣 分；用法用量不規(guī)范扣 分；單張?zhí)幏匠^(guò) 5種藥品扣 ；處方空白處未劃斜線扣 ③ 醫(yī)師簽名與留樣不一致扣 ① 無(wú)處方權(quán)審批制度扣 2 分 ； 隨機(jī)抽查處方（或醫(yī)囑），核對(duì) 3名醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)，無(wú)證者 1人扣 3分 ② 無(wú)簽名留樣者 1人扣 1 分，無(wú)麻醉處方權(quán)審 批記錄扣 1分 19 2020 年鄭州市一級(jí)醫(yī)院管理評(píng)價(jià)細(xì)則 （處方管理辦法 90 分） 評(píng)價(jià)項(xiàng)目 評(píng)價(jià)內(nèi)容與評(píng)分依據(jù) 扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分依據(jù) 實(shí)得分 4（ 5分） 、 貫徹執(zhí)行 《處方管理辦法》及（豫衛(wèi)醫(yī)〔 2020〕 105號(hào)）規(guī)定 ，根據(jù)本機(jī)構(gòu)性質(zhì)、功能、任務(wù)，制定藥品處方集 5（ 15分） 、 按照 《處方管理辦法》，檢查處方是否規(guī)范，包括通用名及合理用藥情況 6（ 20分） 、 藥劑專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員負(fù)責(zé)處方審核、評(píng)估、核對(duì)、發(fā)藥 ，查相關(guān)人員的資質(zhì)、核對(duì)及簽名留樣 7（ 15分） 、 建立動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警措施 ① 無(wú)處方集扣 5分 ② 處方集不完善扣 2 分，同一通用名的藥品超過(guò) 1種扣 1分 ③ 無(wú)藥事委員會(huì)研究記錄扣 1分 ④ 醫(yī)院未按處方采購(gòu)藥， 1種扣 2分 ① 醫(yī)師處方不寫(xiě)通用名 1 處扣 分② 無(wú)特殊情況，普通處方超過(guò) 7日用量，急診處方超過(guò) 3日用量，各扣 分 ③ 第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧?，超量每張?zhí)幏娇?1分 ① 藥劑科主任無(wú)資格證扣 5分 ② 審核、評(píng)估、核對(duì) 、發(fā)藥若為非藥劑人員資格，每處扣 1分 ③ 藥師（士）未在藥袋、盒粘貼用法標(biāo)簽， 一 例扣 1分 ④ 基本用藥目錄相關(guān)信息未向患者公示者扣 2分 ① 未行處方點(diǎn)評(píng)扣 3 分；不合理處方未干預(yù)， 1例扣 2分 ② 一類麻醉藥品一張一次用量，違者每張?zhí)幏娇?2分 20 2020 年鄭州市一級(jí)醫(yī)院管理評(píng)價(jià)細(xì)則（護(hù)理管理 190 分 ） 評(píng) 價(jià) 項(xiàng) 目 及 標(biāo) 準(zhǔn) 分值 評(píng)價(jià)要點(diǎn)及方法 評(píng)分方法 得分 一 、 管理體系 10 護(hù)理質(zhì)量管理制度執(zhí)行情況 隨機(jī)查看護(hù)理 部、病區(qū)護(hù)理質(zhì)量檢查原始記錄及總結(jié)，要求每月對(duì)質(zhì)量缺陷進(jìn)行分析、查找原因，制定整改措施，并進(jìn)行跟蹤監(jiān)控。查培訓(xùn)計(jì)劃、原始記錄及簽到冊(cè) 2（ 15分） 、 處方管理的一般規(guī)定： 貫徹執(zhí)行《處方管理辦法》（衛(wèi)生部第 53號(hào)部長(zhǎng)令）及《河南省整頓和規(guī)范藥品市場(chǎng)秩序加強(qiáng)合理用藥專項(xiàng)工作實(shí)施方案》（豫衛(wèi)醫(yī)〔 2020〕 105號(hào)）規(guī)定 。核查值班醫(yī)師原 始