【正文】 ② 未建立專業(yè)技術(shù)人員檔案扣 2分 發(fā)現(xiàn)違規(guī)不得分 4 2020 年鄭州市 一級(jí)醫(yī)院管理評(píng)價(jià)細(xì)則 （行政后勤管理 200 分 ） 評(píng) 價(jià) 項(xiàng) 目 及 標(biāo) 準(zhǔn) 分值 評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn) 及 方 法 評(píng) 分 方 法 得分 二、 組織機(jī)構(gòu) 8 管理體系健全、科學(xué)，組織機(jī)構(gòu)設(shè)置合理、高效 加大院領(lǐng)導(dǎo)管理責(zé)任，減少臨床專業(yè)技術(shù)服務(wù)，以主要精力加強(qiáng)和改善醫(yī)院管理、維護(hù)公益性質(zhì)。 醫(yī)院有年度工作計(jì)劃和中、長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃 2 4 2 ① 業(yè)務(wù)科室設(shè)置應(yīng)與其功能、任務(wù)和規(guī)模相適應(yīng) ② 有相應(yīng)專兼職醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理人員 ① 有保證醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全的工作制度、計(jì)劃及階段性工作重點(diǎn)，并有相應(yīng)督導(dǎo)檢查記錄 ② 院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)定期研究、檢查醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全工作，保證每 季度 不少于一次 查文件和相關(guān)記錄，目標(biāo)明確，措施得力，切實(shí)可行，定期考核與評(píng)價(jià) ① 科室設(shè)置不合理各扣 2分 ② 無專兼職醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理人員 酌情扣 分 ① 缺少相應(yīng)工作制度一項(xiàng)扣 1分，無督導(dǎo)檢查不得分 ② 缺少一次扣 1分 無中、長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃扣 1分，無年度計(jì)劃扣 2分，無進(jìn)度、無措施、無總結(jié)扣 2分，內(nèi)容不真實(shí)不得分 三、 人力資源配置 20 建立醫(yī)、藥、護(hù)、技等專業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)制度、在職人員繼續(xù)教育制度 衛(wèi)生技術(shù)人員占全院職工總數(shù)≥ 75% 醫(yī)、藥、護(hù)、技人員的學(xué)歷、職稱結(jié)構(gòu)合理 實(shí)際從事臨床護(hù)理工作的護(hù)理人員數(shù)量與梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理，保證護(hù)理質(zhì)量的需要，護(hù)理人力資源配置合理 財(cái)會(huì)、計(jì)算機(jī)等專業(yè)人員滿足工作需要 8 2 4 4 2 查人員繼續(xù)教育培訓(xùn)制度、新分配人員、住院醫(yī)師培訓(xùn)制度，建立業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)計(jì)劃和醫(yī)務(wù)人員“三基三嚴(yán)”知識(shí)訓(xùn)練制度、措施和當(dāng)年考核記錄、總結(jié) 查人事部門原始報(bào)表和有關(guān)資料 查人事部門和相關(guān)科室資料（在 崗的高級(jí)職稱人員不少于 5%，臨床醫(yī)師本科以上學(xué)歷不少于 40%，科主任應(yīng)具備中級(jí)以上職稱，科護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)具備護(hù)師以上職稱） 查人事部門和護(hù)理部相關(guān)資料 ① 醫(yī)院護(hù)士總數(shù)占衛(wèi)生技術(shù)人員的比例 ≥ 50% ② 病房醫(yī)生護(hù)士之比達(dá)到 1： 2 查人事部門和相關(guān)科室資料 缺少一項(xiàng)制度扣 1份，年度醫(yī)院組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)不能少于 4次，缺少一次扣 1分，醫(yī)務(wù)人員年度考核不能少于 2次，缺少一次考核扣 2分，缺少總結(jié)及獎(jiǎng)懲扣 2分，內(nèi)容不真實(shí)不得分。 無責(zé)任追究一例扣 1分 缺一次扣 1分 ① 未建立符合醫(yī)院實(shí)際的醫(yī)患溝通制度、無實(shí)施辦法不得分 ② 一 人不知曉不熟悉、一份病歷無溝通記錄扣 1分 ③ 一份門診病歷不合格扣 1分 （病歷部分醫(yī)療組代查） 一例有創(chuàng)操作無同意書扣 2分 ； 死亡病歷和病?；颊卟v，缺少 一份病危通知書家屬簽名扣 2分 ； 病歷中無告知和溝通內(nèi)容，一份病歷扣 2分（醫(yī)療組代查） 6 2020 年鄭州市一級(jí)醫(yī)院管理評(píng)價(jià)細(xì)則 （行政后勤管理 200 分 ） 評(píng) 價(jià) 項(xiàng) 目 及 標(biāo) 準(zhǔn) 分值 評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn) 及 方 法 評(píng) 分 方 法 得分 五、 財(cái)務(wù)、物價(jià)及信息管理 22 建立相應(yīng)財(cái)務(wù)管理制度、收費(fèi)與退費(fèi)管理制度、績(jī)效考核制度等，并嚴(yán)格落實(shí) 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格公示制度（民營(yíng)醫(yī)院亦要做到價(jià)格公示、明確標(biāo)價(jià)） ,接受患者價(jià)格查詢和費(fèi)用查詢，明確專人負(fù)責(zé)并公示 醫(yī)院費(fèi)用一日清單制，提高收費(fèi)透明度 醫(yī)院應(yīng)開展基礎(chǔ)信息統(tǒng)計(jì)，并有年度 分析報(bào)告 病案統(tǒng)計(jì)、財(cái)務(wù)、藥品等信息實(shí)行計(jì)算機(jī)管理。 保潔設(shè)施齊全，由專人負(fù)責(zé)，每日定時(shí)，隨時(shí)巡視 ③衛(wèi)生間 建設(shè)符合標(biāo)準(zhǔn)，干凈、 衛(wèi)生、清潔、無味、防滑 門診設(shè)服務(wù)臺(tái)、候診椅、飲水設(shè)施、電話、輪椅等，在服務(wù)流程中有為殘疾人、行動(dòng)不便患者提供如代掛號(hào)、陪診、陪檢查、代交費(fèi)、代取藥等服務(wù)，執(zhí)行無障礙服務(wù)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)為病人提供健康教育、衛(wèi)生宣教 在門診大廳等群眾流動(dòng)大的地方設(shè)置公示牌、宣傳欄、專家情況介紹、當(dāng)日出門診醫(yī)師名單、一周出診動(dòng)態(tài)等 根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況， 設(shè)合理的專家門診、普通門診、簡(jiǎn)易門診 5 4 5 3 3 現(xiàn)場(chǎng)查看 科室布局合理， 執(zhí)行無障礙服務(wù)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，保障行動(dòng)不便患者及殘疾人就診通道暢通， 有規(guī)范的就診流程示意圖、患者就診須知 設(shè)立綜合服務(wù)臺(tái)，為患者提供綜合咨詢服務(wù)，開展便民咨詢和健康教育（包括健康教育設(shè)施、宣傳資料、畫冊(cè)、宣傳板報(bào)等） 在服務(wù)流程中有為殘疾人、行動(dòng)不便患者提供代掛號(hào)、陪診、陪檢查、代交費(fèi)、代取藥、送住院等服務(wù) 要求有相對(duì)固定和能較長(zhǎng)期保持的宣傳及公示欄，有醫(yī)師介紹及坐門診時(shí)間、醫(yī)技檢查報(bào)告單發(fā)放時(shí)間、地點(diǎn)等公示內(nèi)容 現(xiàn)場(chǎng)查看 ,應(yīng)保證每診室每天 都 有醫(yī)師坐診 ，門診開診科室應(yīng)保持每天有醫(yī)生出診 一項(xiàng)不符合要求扣 1分 ； 一處不能滿足無障礙要求扣 2分 ； 標(biāo)示一處不符合要求扣1分 無專職保潔人員扣 2分，診療場(chǎng)所一處臟亂扣 1分，保潔設(shè)施缺少一處或無功能扣1分，衛(wèi)生間有異味，不清 潔一處扣 1分 一項(xiàng)不符合要求扣 1 分缺少一項(xiàng)服務(wù)扣 1分， 缺少一項(xiàng)內(nèi)容扣 1分 未執(zhí)行不得分 每發(fā)現(xiàn)一處做不到扣 1分 8 2020 年鄭州市一級(jí)醫(yī)院管理評(píng)價(jià)細(xì)則 （行政后勤管理 200 分 ） 評(píng) 價(jià) 項(xiàng) 目 及 標(biāo) 準(zhǔn) 分值 評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn) 及 方 法 評(píng) 分 方 法 得分 六、 環(huán)境和服務(wù)流程管理 30 病人隱私，尊重保護(hù)（提供私密性良好的診療環(huán)境，保護(hù)病人 隱私，實(shí)行保護(hù)性醫(yī)療） 有為縮短等候和各項(xiàng)預(yù)約、報(bào)告時(shí)間的具體措施 規(guī)范醫(yī)護(hù)人員執(zhí)業(yè)行為，強(qiáng)化勞動(dòng)紀(jì)律，不得在接診、手術(shù)、治療、查房期間接聽電話、會(huì)見客人或干私活等 醫(yī)院應(yīng)具備為患者提供膳食的條件， 并應(yīng)取得衛(wèi)生許可證，定期對(duì)餐飲服務(wù)人員進(jìn)行健康體檢，根據(jù)醫(yī)院條件，開展臨床營(yíng)養(yǎng)工作 4 4 2 提供私密性良好的診療環(huán)境 ,保護(hù)患者隱私 ①門診診室一名醫(yī)師一次接診一位患者 ②醫(yī)學(xué)影像檢查為患者 提供更衣和放射防護(hù)設(shè)施 ③查體、超聲、心電圖檢查、體格檢查處及換藥治療等有遮擋設(shè)施 現(xiàn)場(chǎng)查看 現(xiàn)場(chǎng)查看 每發(fā)現(xiàn)一處做不到扣 1分 發(fā)現(xiàn)一處違規(guī)扣 1分 不具備條件不得分， 無衛(wèi)生許可證扣 1分，餐飲服務(wù)人員一人無健康體檢資料扣 1分 9 2020 年鄭州市一級(jí)醫(yī)院管理評(píng)價(jià)細(xì)則 （行政后勤管理 200 分 ） 評(píng) 價(jià) 項(xiàng) 目 及 標(biāo) 準(zhǔn) 分值 評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn) 及 方 法 評(píng) 分 方 法 得分 七、 行風(fēng)建設(shè) 30 以病人為中心，開展各項(xiàng)優(yōu)質(zhì)服務(wù)活動(dòng) 開展社會(huì)主義榮辱觀教育活動(dòng)和拒絕商業(yè)賄賂活動(dòng) 有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的制度、獎(jiǎng)懲措施并認(rèn)真落實(shí) 建立和完善病人投訴處理制度 加強(qiáng)糾風(fēng)工作，落實(shí)糾風(fēng)工作責(zé)任制，強(qiáng)化醫(yī)院院長(zhǎng)管理責(zé)任，定期收集病人及社會(huì)對(duì)醫(yī)院管理、醫(yī)療服務(wù)的意見和建議，并及時(shí)改進(jìn) 嚴(yán)禁醫(yī)院利用回扣、提成及其它不正當(dāng)手段從其它 醫(yī)療機(jī)構(gòu)招攬患者 嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療廣告管理辦法》，嚴(yán)禁發(fā)布違法醫(yī)療廣告誤導(dǎo)患者，欺騙群眾 2 3 3 3 3 3 2 醫(yī)院將以病人為中心列入議事日程，每年開展與優(yōu)質(zhì)服務(wù)相關(guān)活動(dòng)不少于 1次 ① 立相應(yīng)活動(dòng)計(jì)劃并有落實(shí)記錄 ② 現(xiàn)場(chǎng)抽查醫(yī)院職工對(duì)榮辱觀掌握情況 ③ 完善規(guī)章制度，對(duì)違規(guī)人員有處理 意見 ① 查制度、獎(jiǎng)懲措施落實(shí)情況 ② 醫(yī)德醫(yī)風(fēng)工作制度化、經(jīng)?；? ③ 工作人員著裝整齊，佩戴胸卡上崗 ① 建立患者投訴處理制度，公布投訴電話、醫(yī)院設(shè)舉報(bào)箱，投訴意見要有記錄、 ② 患者投訴有記錄，有處理意見并有改進(jìn)措施，查處率達(dá) 100% ① 建立院領(lǐng)導(dǎo)接待日制度，有記錄、有整改措施、有反饋 ② 建立患者和社會(huì)對(duì)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)滿意度調(diào)查制度，定期分析 ③ 每年開展患者滿意度調(diào)查不少于 2次 查醫(yī)院嚴(yán)禁利用回扣、提成及其它不正當(dāng)手段從其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)招攬患者的管理制度；隨機(jī)詢問住院患者 ，了解醫(yī)院有無利用回扣提成及不正當(dāng)手段招攬患者的情況 ① 知曉 《 醫(yī)療廣告管 理辦法》，詢問院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、黨辦等與醫(yī)療廣告發(fā)布有關(guān)人員 2人 ② 走訪衛(wèi)生主管部門及當(dāng)?shù)匦侣劦让襟w，了解發(fā)布虛假醫(yī)療廣告情況 無活動(dòng)載體扣 1分，未落實(shí)扣 1 分 ① 無活動(dòng)計(jì)劃扣 2分，無落實(shí) 酌情扣 分 ② 一人掌握不好扣 1分 ③ 發(fā)現(xiàn)違規(guī)人員無處理 酌情扣 分 ① 無制度扣 1分，無具體實(shí)施不得分 ② 無開展工作記錄扣 1分 ③ 發(fā)現(xiàn)一人著裝不整齊或未佩帶胸卡扣 ① 舉報(bào)箱、無投 訴電話、無記錄、無處理結(jié)果各扣 1分 ② 查處率不達(dá)標(biāo) 酌情扣 分 ① 缺一項(xiàng)扣 1分，無記錄、無改進(jìn)措施各扣 1 分 ② 缺少總結(jié)分析和整改意見扣 1分 ③ 滿意度調(diào)查少一次扣 1分 有違規(guī)不得分，缺少相應(yīng)制度扣 1分 ① 一 人不知曉扣 1分 ② 出現(xiàn)一例虛假醫(yī)療廣告不得分 10 2020 年鄭州市一級(jí)醫(yī)院管理評(píng)價(jià)細(xì)則 （行政后勤管理 200 分 ） 評(píng) 價(jià) 項(xiàng) 目 及 標(biāo) 準(zhǔn) 分值 評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn) 及 方 法 評(píng) 分 方 法 得分 七、 行風(fēng)建設(shè) 30 全面推行醫(yī)院院務(wù)公開制度，向社會(huì)公開相關(guān)信息，接受群眾監(jiān)督，聽取群眾意見；結(jié)