【正文】 操作前、后須洗手；手套一人一用一更換 接觸患者傷口和血液 的器械一人一用一滅菌，接觸粘膜的器械一人一用一消毒；一次性使用醫(yī)療用品嚴禁重復使用 根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》要求，做好環(huán)境衛(wèi)生學，消毒、滅菌效果監(jiān)測等工作 3 3 2 2 2 查看制度、職責及其落實情況 現(xiàn)場查看 現(xiàn)場查看 現(xiàn)場查看 查看各項監(jiān)測記錄（滅菌器的工藝、化學、生物學監(jiān)測，消毒滅菌劑的化學、生物學監(jiān)測） 缺一項扣 1 分 ，一項不落實扣 分 做不到不得分 一項做不到扣 1 分 做不到不得分；發(fā)現(xiàn)重復使用扣5 分 無記錄不得分，缺一項扣 分 （六）病 房管理 15 感染與非感染病人分開安置，特殊感染病人單間收治，感染病人有明顯標識（在病人一覽表中顯示） 禁止在病房清點使用后的被服 一次性使用無菌醫(yī)療用品管理符合規(guī)范要求 非一次性無菌物品必須一人一用一滅菌 氧氣濕化瓶、引流瓶等消毒符合要求 病房床鋪應(yīng)濕式清掃，一床一巾（套） 床旁桌擦拭應(yīng)一桌一巾一用一消毒 體溫表每次用后 → 清潔 → 消毒液浸泡 → 清水沖凈 血壓計袖帶、聽診器應(yīng)保持清潔，每周清洗、消毒一次，被血液、體液污染時及時消毒 病人出院、 轉(zhuǎn)院或死亡后，病室實施終末消毒 2 1 3 2 2 1 1 1 1 1 現(xiàn)場查看 隨機查看 隨機抽查：包裝合格、標識齊全、有效期內(nèi)使用；嚴禁重復使用，使用后分類放置 隨機抽查 現(xiàn)場查看執(zhí)行情況 現(xiàn)場查看 現(xiàn)場查看 現(xiàn)場查看 現(xiàn)場查看 現(xiàn)場查看 一項不符合要求扣 1 分 做不到不得分 一項不符合要求扣 分，一處重復使用扣 分 做不到不得分 一項達不到扣 分 做不到不得分 做不到不得分 一項不符合要求扣 分 一項不符合要求扣 分 做不到不得分 24 南通市一級中心衛(wèi)生院管理評價細則 （重點科室管理） 評 價 項 目 及 標 準 分值 評 價 要 點 及 方 法 評 分 方 法 得分 （七）治療室、換藥室、注射室、輸液室管理 32 清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確、布局流程合理，注射區(qū)男女分設(shè)，有非手接觸式流動水洗手設(shè)施 醫(yī)務(wù)人員進入室內(nèi)應(yīng)衣帽整潔，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，操作前后規(guī)范洗手 抽出的藥液、開啟的靜脈輸入無菌液體必須注明開啟時間，超過 2 小時不得使用 啟封、抽吸的溶媒注明啟用時 間，超過 24 小時不得使用 非一次性盛放碘酒、酒精等皮膚消毒劑的容器每周滅菌 2次，每天更換消毒劑 無菌物品、貯槽、敷料缸等一經(jīng)打開，必須注明開啟時間，24 小時內(nèi)使用；使用中的干包無菌持物鑷 4 小時內(nèi)有效 一人一針一管一帶執(zhí)行率 100% 各種治療、護理及換藥應(yīng)按清潔、感染、隔離傷口依次進行。接觸病人的非一次性使用醫(yī)療用品應(yīng)一人一用一消毒或滅菌。設(shè)無菌、隔離手術(shù)間（手術(shù)間不少于 2 間，每間建筑面積≥ 20m2， 必備麻醉機、心電監(jiān)護儀），每一手術(shù)間僅限一張手術(shù)床 手術(shù)室制度健全，人員職責明確： 醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離制度、衛(wèi)生保潔制度、 醫(yī)療廢物管理制度 、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護措施、各類人員崗位職責 擇期手術(shù)患者術(shù)前必須檢測抗 HIV、抗 HCV、 HBsAg 等。 不能開展生物監(jiān)測的醫(yī)療機構(gòu)，委托轄區(qū)內(nèi)疾病預(yù)防控制中心進行監(jiān)測?；A(chǔ)護理合格率達 100% 特護、一級護理合格率≥ 90%（合格標準分 85 分） ⑴病情觀察及時、護理措施到位 ⑵護理記錄及時、規(guī)范、完整 ⑶護理人員熟悉病人病情、用藥 ⑷無護理并發(fā)癥 急救物品完好率 100% 護理文書書寫規(guī)范，表格式護理文件報經(jīng)上級主管部門審批備案后實施 實行人性化服務(wù)，保護患者隱私 健康教育覆蓋率 100% 護理安全管理措施落實：藥敏標志齊全、醒目，劇毒藥品有醒目標識 8 10 10 5 10 4 3 7 查看護理質(zhì)量檢查登記、缺陷分析、整改措施等記錄 現(xiàn)場察看 隨機抽查臥床病人，查看口腔、皮膚護理、床鋪、臥位、各種引流管、并發(fā)癥護理 隨機抽查各科急救物品 隨機抽查住院病歷 現(xiàn)場查看 詢問病人 現(xiàn)場查看 一項不完善扣 1 分 一人一處不符合要求扣 分，有并發(fā)癥扣 3 分 一人一處不符合要求扣 分，有并發(fā)癥扣 3 分 一件不符合要求扣 2 分 未報審備案不得分，一處不符合要求扣 1 分 一人一項不符合要求扣 分 一人不落實扣 分 一處不落實扣 1 分 20 南通市一級中心衛(wèi)生院管理評價細則 （醫(yī)院感染管理） 評價項目及管理 分值 評價要點及方法 評分方法 得分 五、醫(yī)院感染管理 53 （一）醫(yī)院感染管理 43 建立醫(yī)院感染管理組織 (1)有院領(lǐng)導負責的醫(yī)院感染管理小組，明確一名兼 職人員負責醫(yī)院感染管理工作，職責明確，定期召開醫(yī)院感染管理專題會議 （ 2）醫(yī)院感染管理兼職人員經(jīng)過市級以上衛(wèi)生行政部門組織的醫(yī)院感染知識培訓 （ 3）制訂醫(yī)院感染管理方案，定期（每月至少一次）開展醫(yī)院感染管理質(zhì)量督查、指導、考核評價工作，監(jiān)管到位 依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》《醫(yī)療廢物管理條例》《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護指南》等要求，結(jié)合本院實際建立健全醫(yī)院感染管理規(guī)章制度并切實落實。隨機抽查護理人員對常規(guī)、規(guī)程的掌握及執(zhí)行情況 查護士對預(yù)案的掌握程度、反應(yīng)能力。 設(shè)總護士長（護士長）負責護理管理工作，職責明確，定期督導檢查。急診檢驗、放射、血液制品、藥品、會診、手術(shù)等服務(wù)及時、便捷 （ 3） 急診服務(wù)應(yīng)急、應(yīng)變能力強， 危重病人處理符合規(guī)范： ①院內(nèi)急會診≤ 10 分鐘 ②急診留觀時間≤ 48h，急診病歷等 書寫符合規(guī)范 （ 4）實行 24 小時應(yīng)診制和首診負責制 （ 5）有消毒隔離制度和職業(yè)暴露防護措施 （ 6）有急診專業(yè)培訓與繼續(xù)教育計劃， 醫(yī)護人員能熟練操作與使用急診科的搶救設(shè)備 2 2 2 2 1 2 5 查閱制度、流程、相關(guān)資料及實施記錄 ；現(xiàn)場檢查制度落實情況；提問醫(yī)護人員對急診工作制度和主要急癥救治流程的掌握情況 隨機抽取急診留觀病歷，了解急診診療質(zhì)量、工作程序及各科能否提供快捷與連貫的急診服務(wù) 查看急診會診記錄 現(xiàn)場查看急診留觀病歷（留院觀察病歷 24 小時內(nèi)應(yīng)有上級 醫(yī)師查房意見， 48 小時應(yīng)有病情小結(jié)） 查制度及落實情況 ⑴診室內(nèi)有流動水洗手設(shè)施，操作前后洗手或手消毒 ⑵ 急診搶救室及平車、輪椅、診查床等須每日定時清潔，被血液、體液污染時須及時消毒 ⑶ 急診搶救器械及各種診療用品須在有效期內(nèi)使用 查閱計劃及培訓記錄，現(xiàn)場考核醫(yī)護人員 無文件、無記錄不得分，缺一項扣 分，一人回答不全扣 分 一項不符合要求扣 一項不符合要求扣 1分， 做不到不得分 做不到不得分 做不到不得分， 一人不符合要求扣 1分 做不到不得分，一人考核不合格扣 2分 人 力資源配置 7 （ 1）急診專業(yè)人員配備與急診工作量、功能任務(wù)相匹配（設(shè)急救分站的單位應(yīng)配備相關(guān)人員并合理安排） （ 2）急診醫(yī)師梯隊構(gòu)成合理，能確保提供 24 小時急診服務(wù) 4 3 查閱人員排班表及執(zhí)業(yè)證書 現(xiàn)場抽查：獨立值班的急救醫(yī)師具有二年以上、護士具有一年以上臨床實踐經(jīng)驗 做不到不得分 不符合要求不得分 14 評 價 項 目 及 標 準 分值 評 價 要 點 及 方 法 評 分 方 法 得分 布局與功能 4 （ 1） 急診室位置適宜，標識醒目，方便車輛進出 （ 2）至少設(shè)急診診室、急診搶救室、急診 觀察室、輸液室、清創(chuàng)縫合室、處置室等 2 2 查看標識清楚、醒目，通道暢通 現(xiàn)場查看： 各室布局合理，分區(qū)明確 急診搶救室有足夠的搶救空間，采光充足，通風良好，使用面積 ≥ 15㎡；觀察室靠近治療室，方便病情觀察，觀察床位設(shè)置符合要求； 清創(chuàng)縫合室清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，標識明顯，配備無菌物品存放柜、無影燈、治療車或器械臺、診療床，清創(chuàng)縫合物品齊全 一項做不到扣 1 分 少一搶救單元扣 2 分，一項不符合要求扣 1 分 設(shè)施管理 22 （ 1） 配備 救護車的應(yīng) 處于應(yīng)急狀態(tài)，其車載主要搶救設(shè)備齊全（車內(nèi)必備擔架、氧氣、急救箱、搶救藥品等；急救分站救護車還需配備電動吸引器、除顫儀、心電圖機、呼吸等 ） （ 2） 急救器材、藥品、物品專人管理、定位放置，定期檢查、保養(yǎng)、維修，處于應(yīng)急狀態(tài) （ 3） 必備心電圖機、呼吸器、心臟除顫器、監(jiān)護儀、洗胃機、氣管插管全套物品、氣管切開導管、吸氧裝置、電動吸引器、麻醉咽喉鏡、空氣消毒裝置等 （ 4） 搶救藥品齊全 （ 5）常用搶救包齊全（必備氣管切開包、靜脈切開包、胸穿包、腰穿包、腹穿包、導尿包、拆線縫合包、洗胃包等，須在有效期內(nèi)使用 5 5 4 4 4 現(xiàn)場查看救護車性能及隨車必備搶救設(shè)施、物品情況 現(xiàn)場檢查 現(xiàn)場查驗搶救儀器性能、交接班記錄、維修保養(yǎng)登記 查看搶救藥品、有效期，并與查對登記相符 現(xiàn)場查看各搶救包及使用情況 一項不符合要求扣 1分 一項不符合要求扣 1 分 一項不合格扣 1 分；缺一項扣 2 分 一項不合格扣 1 分 一項不合格扣 1 分 （ 三 ）醫(yī)療安全管理 27 加強醫(yī)療服務(wù)安全管理工作，建立健全醫(yī)療安全管理小組，制定重大醫(yī)療過失行為、醫(yī)療事故防范和處理程序，及時報告、 分析 、 處理重大醫(yī)療過失 行為和醫(yī)療事故 ， 重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率100% 建立并落實醫(yī)療糾紛（事故）責任追究制度 開展全員醫(yī)療服務(wù)安全教育，樹立安全意識 嚴格執(zhí)行查對制度，患者身份識別措施落實 加強醫(yī)醫(yī)、醫(yī)護、醫(yī)技溝通，確保正確執(zhí)行醫(yī)囑 加強醫(yī)患溝通，切實保護患者知情同意權(quán) 事件責任人主動報告醫(yī)療安全（不良）事件 8 3 3 4 3 3 3 查醫(yī)療糾紛、事故登記簿、醫(yī)學會鑒定報告書及相關(guān)資料 醫(yī)院有醫(yī)療安全管理組織，有保障醫(yī)療安全的具體措施 影響大的醫(yī)療糾紛應(yīng)建立糾紛檔案 ，開展回顧性分析、總結(jié) ,及時整改 定期開展醫(yī)療服務(wù)安全分析評價，有改進措施 有賠款和影響大的醫(yī)療糾紛應(yīng)及時上報 查閱相關(guān)制度及責任追究落實情況 全年舉行全員性醫(yī)療安全教育≥ 2 次 現(xiàn)場查看 查相關(guān)制度及落實情況 現(xiàn)場詢問病人 對病情診斷、治療、經(jīng)治醫(yī)師、責任護士等知曉度 ，查相關(guān)資料 現(xiàn)場查看 一項未做到扣 2 分，記錄不真實扣 5 分，一例未及時上報扣 2 分。 不達標不得分 一類人員不符合要求扣 2 分 一個病房不達標扣 2 分，護理人員總數(shù)不達標不得分 一類人員不達 標扣 1 分，不符合要求不得分 （四）信息管理 10 開展基礎(chǔ)信息統(tǒng)計，有年度分析報告， 并及時反饋到有關(guān)部門 建立健信息管理工作制度，明