【正文】 、治安管理 ①門(mén)診、病房取得消防部門(mén)合格意見(jiàn)書(shū)，安全通道暢通，建有消防管理制度和責(zé)任制，對(duì)工作人員定期進(jìn)行消防知識(shí)培訓(xùn) ②有安全保衛(wèi)制度、人員，并建立 責(zé)任制 對(duì)設(shè)備實(shí)行科學(xué)管理 ①建立健全醫(yī)療設(shè)備采購(gòu)、登記（千元以上設(shè)備建卡、萬(wàn)元以上設(shè)備建檔）、保養(yǎng)、維修與更新制度，設(shè)備性能良好 ②嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部、國(guó)家發(fā)改委、財(cái)政部《關(guān)于發(fā)布＜大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法＞的通知》（衛(wèi)規(guī)財(cái)發(fā) [2022]474 號(hào)），加強(qiáng)對(duì)大中型醫(yī)療設(shè)備合理應(yīng)用情況分析，大型醫(yī)用設(shè)備取得《配置許可證》 后勤服務(wù)做到“三下”（下送、下收、下修）、保證“三通”（水、電、氣通）、及時(shí)處理“三漏”（水、電、氣漏） 醫(yī)院應(yīng)具備為患者提供膳食的條件， 并應(yīng)取得《衛(wèi)生許可證》， 定期對(duì)餐飲服 務(wù)人員進(jìn)行健康體檢 2 3 3 2 2 2 1 1 2 2 3 2 現(xiàn)場(chǎng)查看 現(xiàn)場(chǎng)查看 查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場(chǎng)查看 、提問(wèn) 現(xiàn)場(chǎng)查看并 查閱相關(guān)資料 查相應(yīng)制度，現(xiàn)場(chǎng)查看 現(xiàn)場(chǎng)查看場(chǎng)所和有關(guān)資料 一項(xiàng)不符合要求扣 1 分 一處不符合要求扣 1 分 一項(xiàng)不符合要求扣 1 分，消防知識(shí) 回答不全面一人扣 分 未健全相關(guān)制度扣 1 分；一處不符合要求扣 1 分；搶救設(shè)備 性能不良不得分 大型醫(yī)用設(shè)備未取得《配置許可證》不得分 無(wú)制度扣 2 分，發(fā)現(xiàn)一處問(wèn)題扣 1 分 不具備條件不得分， 無(wú)《衛(wèi)生許可證》扣1分，餐飲服務(wù)人員一人無(wú)健康體檢資料扣1分 8 南通市一級(jí)中心衛(wèi)生院管理評(píng)價(jià)細(xì)則 （ 行政管理 ） 評(píng) 價(jià) 項(xiàng) 目 及 標(biāo) 準(zhǔn) 分值 評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn) 及 方 法 評(píng) 分 方 法 得分 （六）醫(yī)療廢物管理 35 建立健全醫(yī)療廢物管理制度、工作人員職責(zé)及應(yīng)急預(yù)案 醫(yī)療 廢物分類(lèi)、收集、運(yùn)送、暫存、處理、工作人員防護(hù)符合《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》等法規(guī)、規(guī)章 醫(yī)療廢物暫存處建設(shè)符合以下要求： （ 1）選址適宜 （ 2）設(shè)兼職人員管理，防止非工作人員接觸醫(yī)療廢物 （ 3）有嚴(yán)密的封閉措施，設(shè)置門(mén)、紗門(mén)、窗、紗窗、密閉貯存容器、窟閉運(yùn)送工具、滅蚊燈等防鼠、防蚊蠅、防蟑螂的安全措施 （ 4）防止?jié)B漏、雨水沖刷，避免陽(yáng)光直射 （ 5）易于清潔和消毒（設(shè)清洗池、拖把池、地漏、紫外線燈，貼墻壁磚、地面磚，室內(nèi)地面設(shè)微小波度） （ 6）配備計(jì)重器、醫(yī)療廢 物專(zhuān)用盛裝容器、包裝袋、防護(hù)用品等 （ 7） 標(biāo)識(shí)清楚， 設(shè)有醒目的“禁止吸煙、禁止飲食”及醫(yī)療廢物警示標(biāo)識(shí) 5 25 5 現(xiàn)場(chǎng)查看 現(xiàn)場(chǎng)查看， 查閱資料 各科室（手術(shù)室、病房、產(chǎn)房、人流室、檢驗(yàn)科、口腔科等）醫(yī)療廢物分類(lèi)放置于符合要求的容器、包裝物內(nèi)，無(wú)混放 醫(yī)療廢物每天由專(zhuān)人及時(shí)收集，專(zhuān)用車(chē)輛密閉運(yùn)送至?xí)捍嫣帲宦短齑娣? 建立收集、暫存、轉(zhuǎn)運(yùn)登記制度，內(nèi)容記錄完整 、數(shù)量相符 工作人員防護(hù)到位 委托具有資質(zhì)的機(jī)構(gòu)集中處置，并簽署委托集中處置協(xié)議 無(wú)轉(zhuǎn)讓、買(mǎi)賣(mài)醫(yī)療 廢物行為 現(xiàn)場(chǎng)查看 制度、職責(zé)、應(yīng)急預(yù)案未健全少一項(xiàng)扣 1 分 發(fā)現(xiàn)一處不符合要求扣 1分；無(wú)登記不得分；有轉(zhuǎn)讓、買(mǎi)賣(mài)醫(yī)療廢物行為經(jīng)查實(shí)者 倒扣 10 分 未獨(dú)立設(shè)置暫存處不得分；暫存處不符合要求一處扣 分 （七）醫(yī)院污水處理 3 污水處理符合環(huán)保規(guī)定，污水處理系統(tǒng)通過(guò)環(huán)保部門(mén)驗(yàn)收 ,建立健全相關(guān)管理制度 3 制度健全 現(xiàn)場(chǎng)查看污水處理設(shè)施運(yùn)轉(zhuǎn)情況及監(jiān)測(cè)記錄，排污達(dá)標(biāo) 污水處理由專(zhuān)（兼）職人員管理，職責(zé)履行到位，記錄完整 無(wú)制度或無(wú)人管理扣 1分，污水處理系統(tǒng)未通過(guò)環(huán)保部門(mén) 驗(yàn)收或污水排放不達(dá)標(biāo)不得分 9 南通市一級(jí)中心衛(wèi)生院管理評(píng)價(jià)細(xì)則 （行政管理） 評(píng) 價(jià) 項(xiàng) 目 及 標(biāo) 準(zhǔn) 分值 評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn) 及 方 法 評(píng) 分 方 法 得分 （ 八 ）行風(fēng)建設(shè) 20 以病人為中心，開(kāi)展各項(xiàng)優(yōu)質(zhì)服務(wù)活動(dòng) 開(kāi)展社會(huì)主義榮辱觀教育活動(dòng)和拒絕商業(yè)賄賂活動(dòng) 有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的制度、獎(jiǎng)懲措施并認(rèn)真落實(shí) 建立和完善病人投訴處理制度 定期收集病人及社會(huì)對(duì)醫(yī)院管理、醫(yī)療服務(wù)的意見(jiàn)和建議，并及時(shí)改進(jìn) 規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為 2 5 3 4 4 2 醫(yī)院將以病人為中心列入議事日程，每年開(kāi)展與優(yōu)質(zhì)服務(wù)相關(guān)活動(dòng)不少于 1 次 建立相應(yīng)活動(dòng)計(jì)劃并有落實(shí)記錄 現(xiàn)場(chǎng)抽查醫(yī)院職工對(duì)榮辱觀掌握情況 查制度、獎(jiǎng)懲措施落實(shí)情況 醫(yī)德醫(yī)風(fēng)工作制度化、經(jīng)常化 工作人員佩戴胸卡上崗 醫(yī)院設(shè)舉報(bào)箱，科室設(shè)意見(jiàn)簿，公布投訴電話 患者投訴有記錄，調(diào)查處理有結(jié)果，查處率達(dá) 100% 院領(lǐng)導(dǎo)及時(shí)接待來(lái)訪者并認(rèn)真處理 每年開(kāi)展患者滿意度調(diào)查不少于 2次 嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員收受、索要 “紅包”、饋贈(zèng)品以及各種 名義的回扣、提成等 嚴(yán)禁對(duì)藥品、儀器檢查及其他特殊檢查等實(shí)行“開(kāi)單提成” 無(wú)活動(dòng)載體扣 1 分，未落實(shí)扣 1 分 無(wú)活動(dòng)計(jì)劃扣 2 分，未落實(shí)不得分，一人掌握不好扣 1 分 無(wú)實(shí)施方案扣 1 分，無(wú)記錄扣 1 分， 發(fā)現(xiàn)一人未佩帶胸卡扣 無(wú)舉報(bào)箱、無(wú)投訴電話、無(wú)記錄、無(wú)處理結(jié)果各扣 1分，投訴查處率不達(dá)標(biāo)不得分 缺一項(xiàng)扣 1 分，無(wú)記錄、無(wú)改進(jìn)措施各扣 1 分 發(fā)現(xiàn)違規(guī)者不得分 （ 九 ）價(jià)格管理 10 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格公示制度 實(shí)行住院病人費(fèi)用一日清單制，提高收費(fèi)透明 度 6 4 公示 醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，有價(jià)格查詢?cè)O(shè)施，并及時(shí)解答患者的費(fèi)用查詢 嚴(yán)禁分解項(xiàng)目、比照項(xiàng)目收費(fèi)和重復(fù)收費(fèi)等現(xiàn)象 投訴處理有記錄 查閱出院病人費(fèi)用 詢問(wèn)住院病人對(duì)服務(wù)價(jià)格、收費(fèi)知曉情況 要點(diǎn) 3 做不到各扣 2分，發(fā)現(xiàn)不合理收費(fèi)不得分 未執(zhí)行不得分，發(fā)現(xiàn)一處不符合要求扣 1 分 10 南通市一級(jí)中心衛(wèi)生院管理評(píng)價(jià)細(xì)則 （行政管理） 評(píng)價(jià)項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn) 分值 評(píng)價(jià)要點(diǎn)及方法 評(píng)分方法 得分 （十）社會(huì)義務(wù) 12 制定突發(fā)事件（包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故等）應(yīng)急預(yù)案 認(rèn)真完成指令性任務(wù) ，完成率達(dá) １００％， 接受城市醫(yī)生下鄉(xiāng)對(duì)口支持服務(wù)，對(duì)對(duì)口支持醫(yī)生管理到位 積極開(kāi)展健康教育、科普宣傳，普及防病知識(shí)，不斷提高公民健康意識(shí) 3 3 2 4 查看方案 查看資料 查看相關(guān)資料 有資料，有記錄，有評(píng)價(jià)，健康教育、科普宣傳等活動(dòng)每年不少于4 次 未做到不得分 做不到不得分 接受的對(duì)口支持醫(yī)生管理不到位不得分 無(wú)資料記錄不得分，缺少一次扣 2 分 11 南通市一級(jí)中心衛(wèi)生院管理評(píng)價(jià)細(xì)則 （醫(yī)療 安全服務(wù) 管理） 評(píng) 價(jià) 項(xiàng) 目 及 標(biāo) 準(zhǔn) 分值 評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn) 及 方 法 評(píng) 分 方 法 得分 二、醫(yī)療 安全服務(wù) 管理 221 （一）質(zhì)量管理 119 組織管理： 建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織，建立日常醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管制度、質(zhì)量管理責(zé)任追究制度，完善醫(yī)療質(zhì)量管理方案，落實(shí)質(zhì)量 持續(xù)改進(jìn)措施 5 現(xiàn)場(chǎng)查看質(zhì)量管理小組以及各質(zhì)控組織建設(shè)、 醫(yī)療服務(wù)管理 方案、日常質(zhì)量監(jiān)管制度 、年度總結(jié)、及定期對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作進(jìn)行指導(dǎo)、檢查（ 每季應(yīng)有醫(yī)療質(zhì)量檢查內(nèi)容并公示） 、考核、評(píng)價(jià)、持續(xù)改進(jìn)情況 組織缺一個(gè) 扣 1分；方案、制度缺一項(xiàng)扣 2分，一項(xiàng)不完善扣 1分；未定期檢查、評(píng)價(jià)、 獎(jiǎng)懲 、記錄不完善一次扣 1分，記錄不真實(shí)扣 2分；無(wú)持續(xù)改進(jìn)措施一次扣2分， 無(wú)總結(jié)扣 2 分；本項(xiàng)內(nèi)容可倒扣分 技術(shù)管理：新開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)應(yīng)建立檔案，對(duì)其安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等有全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，并按規(guī)定審批 5 查專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員技術(shù)能力、設(shè)備與設(shè)施設(shè)置及確?；颊甙踩桨傅目尚行? 做不到不得分 實(shí)施全程醫(yī)療質(zhì)量管理 13 （ 1）建立、健全醫(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量核心制度， 落實(shí) 首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、危重 病例討論制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、手術(shù)分級(jí) 管理 制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、查對(duì)制度、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度、值班、交接班制度、知情同意制度等 （ 2） 醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門(mén)和重要崗位管理規(guī)范 （ 4） 定期進(jìn)行醫(yī)療 質(zhì)量、醫(yī)療安全、《臨床技術(shù)操作規(guī)范》培訓(xùn) （ 5） 發(fā)現(xiàn)疑似醫(yī)院感染病例，主管醫(yī)師 24 小時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)院感染管理部門(mén)或?qū)＃妫┞毴藛T 5 4 3 1 查閱有關(guān)資料及各項(xiàng)制度落實(shí)情況 重點(diǎn)評(píng)價(jià)危重病人管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物不良反應(yīng)、有創(chuàng)診 療操作等 查培訓(xùn)、考核資料 （≥ 4次 /年） 現(xiàn)場(chǎng)了解并查看感染病例上報(bào)情況 缺一項(xiàng)制度扣 2 分，制度執(zhí)行不力一項(xiàng)扣 1 分 制度不完善扣 1 分、落實(shí)不力不得分 無(wú)記錄不得分 做不到不得分 12 南通市一級(jí)中心衛(wèi)生院管理評(píng)價(jià)細(xì)則 （醫(yī)療管理） 評(píng) 價(jià) 項(xiàng) 目 及 標(biāo) 準(zhǔn) 分值 評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn) 及 方 法 評(píng) 分 方 法 得分 主要專(zhuān)業(yè)部門(mén)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 96 （ 1）科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 30 ①住院病人均有適宜的診療計(jì)劃 ② 持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，診斷準(zhǔn) 確，治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì) ③ 實(shí)行手術(shù)分級(jí)管理制度，重大手術(shù)報(bào)告、審批制度 ④?chē)?yán)格執(zhí)行手術(shù)術(shù)前討論制度 ⑤圍手術(shù)期管理措施到位 ⑥加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理 2 10 4 4 5 5 抽查現(xiàn)住院病歷診療計(jì)劃的適宜性 查現(xiàn)住院病歷 查制度及實(shí)施情況 重點(diǎn)是：術(shù)前診斷過(guò)程合理性、手術(shù)的適應(yīng)性，術(shù)式與麻醉選擇的合理性，術(shù)前診斷與病理診斷相符性、抗菌藥物預(yù)防性使用的適宜性 術(shù)前：手術(shù)適應(yīng)癥，術(shù)式選擇、病人準(zhǔn)備、手術(shù)麻醉同意書(shū)等 術(shù)中：手術(shù)查對(duì)及意外處理以及術(shù)中改變術(shù) 式的告知等 術(shù)后：并發(fā)癥的預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理等 查現(xiàn)住院患者病歷記錄術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后管理情況 檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容（如病歷、病程、協(xié)議書(shū)等） 無(wú)診療計(jì)劃不得分；一份病歷診療計(jì)劃不確切扣 1 分 一份有缺陷扣 1 分 缺一項(xiàng)扣 1 分 缺一項(xiàng)扣 1 分 缺一項(xiàng)扣 1 分 缺一項(xiàng)扣 1 分 （ 2）輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 6 ① 貫徹落實(shí)衛(wèi)生部《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》， 《 醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法 （試行）》， 建立、完善臨床用血各種制度，掌握輸血適應(yīng)證，科學(xué)合理用血 ②臨床用血申請(qǐng)單填寫(xiě)規(guī)范、執(zhí)行輸血前檢驗(yàn)和查對(duì)制度 ③落實(shí)臨床用血告知制度并簽訂輸血同意書(shū) 2 2 2 查住院病歷和臨床用血記錄。 設(shè)總護(hù)士長(zhǎng)（護(hù)士長(zhǎng)）負(fù)責(zé)護(hù)理管理工作，職