【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 右室功能 低危 高 危 抗凝治療 溶栓或肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)＋抗凝治療 Braunwald. Heart Diseases, 2022 三、對(duì)血漿 D二聚體的再認(rèn)識(shí) ? 什么是Ｄ－Ｄｉｍｅｒ？ ? D二聚體 (DDimer)是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子Ｘ Ⅲ 交聯(lián)后，再經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物，是一個(gè)特異性的纖溶過程標(biāo)記物。Ｄ－Ｄｉｍｅｒ來源于纖溶酶溶解的交聯(lián)纖維蛋白凝塊。 三、對(duì)血漿 D二聚體的再認(rèn)識(shí) ? 凝血系統(tǒng)的激活 三、對(duì)血漿 D二聚體的再認(rèn)識(shí) ? 何種情況下Ｄ－Ｄｉｍｅｒ會(huì)升高？ 只要機(jī)體血管內(nèi)有活化的血栓形成及纖維溶解活動(dòng)，Ｄ－Ｄｉｍｅｒ就會(huì)升高。 ? 急性肺栓塞時(shí)血漿含量增加 ,敏感性高 ,但特異性不強(qiáng) ,應(yīng)排除手術(shù)、外傷和急性心肌梗死。如 DDimer低于 500 ng / mL ,可排除急性肺栓塞診斷 ,不必作肺動(dòng)脈造影。 三、對(duì)血漿 D二聚體的再認(rèn)識(shí) ? 在英國(guó)醫(yī)院生化室測(cè)定血漿 D二聚體，作為診斷和排除肺栓塞的一項(xiàng)指標(biāo)。而在急診，很多的醫(yī)院主要應(yīng)用美國(guó) Shortness of Breath Panel 來測(cè)定 ? CKMB ? Myoglobin ? Troponin I ? Btype natriuretic peptide [BNP] ? Ddime ? 判別患者的呼吸困難是心源性，還是肺源性。 ? 診斷是否有急性心肌梗死和心衰的嚴(yán)重程度。 三、對(duì)血漿 D二聚體的再認(rèn)識(shí) ? 通過 ELISA法檢測(cè) D二聚體水平正?？梢猿?PE ? 傳統(tǒng)的乳膠及全血凝集試驗(yàn)診斷 PE敏感性低，不能用來除外 PE ? D二聚體檢測(cè)對(duì)急診的病人有用，對(duì)于高齡及住院病人陰性預(yù)測(cè)價(jià)值高，但 10％的病人是正常的。因此對(duì)這些病人可能沒有價(jià)值 ? 心電圖 ?70% 以上的 PE 患者表現(xiàn)為心電圖異常 , 但無特異性 , 多在發(fā)病后即刻出現(xiàn) , 并呈動(dòng)態(tài)變化。 ?約 50%的患者表現(xiàn)為 V1～ V4的 STT 改變 , 其他有 右束支傳導(dǎo)阻滯 、 肺性 P波 、 電軸右偏 、 順鐘向轉(zhuǎn)位等 , 經(jīng)典的 SIQ III TIII 僅在 10% 的急性 PE 中出現(xiàn)。 典型的肺栓塞心電圖表現(xiàn) 典型的肺栓塞心電圖為右心室負(fù)荷加重的表現(xiàn)： ? SI加深， QⅢ 出現(xiàn)及 TⅢ 倒置，即 SI QⅢ TⅢ ? 胸前導(dǎo)聯(lián) V14T波倒置，或完全性及不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。 原 因 ? 肺栓塞發(fā)生，右心室壓逐漸升高，右冠狀動(dòng)脈灌注壓下降，導(dǎo)致心肌尤其是心內(nèi)膜下心肌缺血，因此心電圖出現(xiàn)心肌供血不足的表現(xiàn)。 ? Gold FL等研究發(fā)現(xiàn)急性肺栓塞時(shí)右心室局部心肌血流供應(yīng)發(fā)生改變。即肺動(dòng)脈壓力上升，一定程度上增加了右冠狀動(dòng)脈血流以適應(yīng)右心室作功的增加。 四、 X線胸片、 CT肺動(dòng)脈造影、 通氣 血流灌注比值顯像 X線胸片 ? PE 多在發(fā)病后 12～ 36小時(shí)或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn) X 線改變。 ? PE診斷的前瞻性研究 (PIOPED)資料顯示 ,80%PE 患者胸片 有異常 , 其中 65%表現(xiàn)為 肺實(shí)變 或 肺不張 ,48%表現(xiàn)為 胸膜 滲出 。也可出現(xiàn) 區(qū)域性肺血減少 、 中心肺動(dòng)脈突出 、 右下 肺動(dòng)脈干增寬伴截?cái)嗾?、 肺動(dòng)脈段膨隆 及 右心室擴(kuò)大征 、 患側(cè)橫膈抬高 等。最典型的征象為 橫膈上方外周楔型致密 影 (Hampton 征 ) , 但較少見。 CT肺動(dòng)脈造影 (CTPA) ? 對(duì)急性或慢性肺血栓作初步鑒定 ? 在英國(guó)基本上應(yīng)用 CTPA診斷肺栓塞，對(duì)急性非大面積肺栓塞可疑病例可列為首選 ,并在就診 24h內(nèi)完成。 CTPA不僅能證實(shí)肺栓塞 ,而且還能觀察到受累肺動(dòng)脈內(nèi)栓子的大小、具體部位、分布、與管壁的關(guān)系 ,以及右心房、右心室內(nèi)有無血栓 ,心功能狀態(tài)、肺組織灌注情況、肺梗死病灶及胸腔積液等。另外ＨＣＴＰＡ也有可能識(shí)別肺血管堵塞還是血管梗塞引起的充盈缺失。 ? SCT顯示中心或葉的 PE較亞段的 PE更準(zhǔn)確 ? 超聲心動(dòng)圖 (UCG) ? 肺動(dòng)脈栓塞的診斷 : ? ① 直接征象 :,彩超發(fā)現(xiàn)例在主肺動(dòng)脈及 左右肺動(dòng)脈起始段探及血栓回聲 ,即可診斷。 ? ②間接征象 ? 右心擴(kuò)大 :右房室內(nèi)徑及肺動(dòng)脈增寬 ? 右心室壁運(yùn)動(dòng)明顯減低 ? 肺動(dòng)脈高壓、三尖瓣反流 ? 下腔靜脈是否有血栓及下腔靜脈是否擴(kuò)張 ? 下肢靜脈 :髂靜脈或股靜脈或小腿靜脈血栓 超聲心動(dòng)圖 (UCG) ? UCG 能發(fā)現(xiàn) PE 引起的 右心 改變 , 在提示診斷和排除其他心血管病方面具有重要價(jià)值。 ? 經(jīng)胸廓常規(guī)超聲檢查可發(fā)現(xiàn)右室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度降低 , 右心室和 (或 )右心房擴(kuò)大 , 室間隔左移和運(yùn)動(dòng)異常 , 近端肺動(dòng)脈擴(kuò)張 ,三尖瓣返流速度增快等。這些征象僅說明 右心室負(fù)荷過重 , 不能作為 PE 的確定診斷指標(biāo) , 只有在肺動(dòng)脈近端發(fā)現(xiàn)栓子才能確診 PE。 ? 近年來研究證明 經(jīng)食管超聲 (TEE) 檢查對(duì) PE 的診斷具有重要價(jià)