【文章內(nèi)容簡介】 合評估80分以下、專家專項評估 45分以下、中介社會評估 85分以下。 獲一級醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的單位為醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量整體評估管理達標暨受表彰單位，市、區(qū)衛(wèi)生局將對該單位通報表彰并獎勵單位質(zhì)量責(zé)任人； 獲二級醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的單位為醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量整體評估管理達標暨受表揚單位，市、區(qū)衛(wèi)生局將對該單位通報表揚； 獲三級醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的單位為醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量整體評估管理達標單位； 獲四級醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的單位為提醒注意的單位，市、區(qū)衛(wèi)生局將對該單位通報提醒注意，單 位質(zhì)量責(zé)任人本年度個人考核不能評為優(yōu)秀； 獲五級醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的單位為黃牌警告的單位，市、區(qū)衛(wèi)生局將對該單位通報黃牌警告，單位質(zhì)量責(zé)任人本年度個人考核不能評為優(yōu)秀并扣發(fā)全年獎金； 連續(xù)兩年被提醒注意的單位進入黃牌警告行列；連續(xù)兩年被黃牌警告的單位，市、區(qū)衛(wèi)生局將向社會公告，該醫(yī)療機構(gòu)將作降級處理，其單位質(zhì)量責(zé)任人就地免職。 門診部及診所的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評估的獎懲原則另行制定，評估結(jié)果與醫(yī)療機構(gòu)的年度校驗掛鉤。 建立檔案 市、區(qū)衛(wèi)生局要建立醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量整體評估管理檔案，定期進行評估結(jié)果的縱橫向比較和分析，切實 利用好評估結(jié)果，不斷完善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量整體評估管理新體系。 質(zhì)量整改 市、區(qū)衛(wèi)生局要會同本級 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量整體評估管理委員會成員及醫(yī) １６ 學(xué)會專家委員會成員，根據(jù)評估結(jié)果制定解決問題的對策和措施，敦促指導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)建立質(zhì)量整改方案并督促各相關(guān)單位貫徹落實，保證醫(yī)療質(zhì)量得到持續(xù)改進。 １７ 附件一：一級醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量整體評估管理評分表 表 1：一級醫(yī)院質(zhì)量管理體系評分表（ 10 分） —— 醫(yī)療基礎(chǔ)質(zhì)量 項目 評估要素及分值 評估方法及評分標準 管理組織 3分 委員會并正常履行職責(zé)；（ ） ，配備醫(yī)生、護士等專職人員。可在醫(yī)務(wù)和護理管理部門中設(shè)專職質(zhì)量控制人員；（ 1分） 科二級質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)；（ ） 、服務(wù)質(zhì)量專兼職調(diào)查人員、數(shù)據(jù)網(wǎng)絡(luò)專職維護人員；（ ） 。（ 分） ，缺組織扣 ,有組織未開展工作扣 ； （以機構(gòu)設(shè)置和人員任命文件為準），未按要求單設(shè)質(zhì)量控制科或醫(yī)務(wù)和護理管理部門中未設(shè)專職 質(zhì)量控制人員扣 1分，人員配備缺一類扣 ； ，無質(zhì)控流程扣 分，有質(zhì)控流程未開展工作扣 ； ，考核人員對質(zhì)控流程的知曉程度， 1項不合要求扣 。 ，知曉率60%以下扣 ，知曉率 80%以下扣 。 管理責(zé)任 2分 院質(zhì)量管理報告；（ ） ；（ 分） 。（ 1分） 錄，不 能承擔(dān)質(zhì)量管理和質(zhì)量工作責(zé)任扣 ； 2個科室質(zhì)量管理目標及職責(zé)條例落實情況，無管理目標或未落實職責(zé)條例扣 ； 。 管理制度 5分 《深圳市基本醫(yī)療管理制度》；（ ） ：各級醫(yī)院工作人員100%符合法定執(zhí)業(yè)資格和注冊條件，聘用醫(yī)務(wù)人員經(jīng)衛(wèi)生行政管理部門準入備案；（ 1分） ：技術(shù)的準入管理符合“廣東省醫(yī)療技術(shù)準入管理暫行辦法”規(guī)定；無超范圍醫(yī)療行為；醫(yī)院新開展的技術(shù)項目實行衛(wèi)生局準入審批，科室新項目實行 醫(yī)院準入審批。（ 1分） ：院科二級手術(shù)管理符合附件七、八規(guī)定；（ 1分） ：有質(zhì)量獎懲制度，與經(jīng)濟利益及職稱晉升掛鉤；（ 1分） ：有醫(yī)療缺陷登記和討論制度，有質(zhì)量整改措施；（ ） 。（ ） ,1項未落實扣 。 ，臨聘醫(yī)生和護士按 30%比例抽查， 1 人無證扣 1 分；聘用醫(yī)務(wù)人員未經(jīng)衛(wèi)生局注冊登記每人扣 ； （心肝腎肺）、心臟直視手術(shù)、 骨髓移植、球囊擴張、經(jīng)顱底腫瘤切除術(shù)、小兒心導(dǎo)管、巨大骨腫瘤切除術(shù)、卵巢癌根治術(shù)等需經(jīng)衛(wèi)生行政主管部門準入審批。 對照衛(wèi)生局及醫(yī)院資料，未實行準入審批或有違規(guī)行為的扣1分。 ，未落實手術(shù)分級管理制度扣 1分。 。質(zhì)量結(jié)果未與獎金掛鉤扣 1分。 醫(yī)療缺陷登記和死亡病歷討論記錄。無記錄扣 分，無整改措施扣 。 ，無該項制度扣 ；有重大醫(yī)療過失未上報衛(wèi)生行政主管部門扣 。 １８ 表 2：一級醫(yī)院質(zhì)量保障體系評分表 （ 15 分） —— 醫(yī)療基礎(chǔ)質(zhì)量 項目 評估要素及分值 評估方法及評分標準 人員結(jié)構(gòu) 5分 ≥ 5%。（ 1分） ≥ 40%；（ 1分） 100%參加規(guī)范化培訓(xùn)；（ 1分） 科室主任為副高，科護士長具有中級職稱；（ 1分） 20. 護理人員占衛(wèi)技人員總數(shù) 40%，護理師占護理人員比例 15%；醫(yī)院病房的床位與護理人員之比不小于 1： 。 重癥監(jiān)護室護士與床位比達到２ .5：１。（ 1分） 16— 事資料。達標各得 1分 .達不到標準按以下公式計算：得分 =（實際值 /標準值）； 及護士長職稱符合要求得 1 分；達不到標準按以下公式計算：得分 =（實際達標數(shù) /應(yīng)達標數(shù)）； 護理師占護理人員 比例及床位與護理人員之比達不到標準按以下公式計算：各項得分 =實際值 /標準值，未設(shè) 重癥監(jiān)護室的醫(yī)院不做要求， 本要素最終得分=各項得分之和 /指標數(shù)。 學(xué)科建設(shè) 5分 21. 醫(yī)院設(shè)內(nèi)、外、婦、兒、中醫(yī)科和急診室；（ 3分）?？漆t(yī)院按功能設(shè)置； 22. D型病例死亡率≤ 15%。（ 2分） ，缺一個一級科室扣2分； ?？漆t(yī)院按?？漆t(yī)院標準執(zhí)行； ，未達標按公式計算：得分 =（標準值 /實際值） 2。 設(shè)備管理 2分 ；護理基本設(shè)施齊備；（ ） 100%；（ ） ≥ 40%；（ 分） ，設(shè)備完好率 95%。（ ） 重點檢查每床單元 和診室 基本裝備、 ICU、 CCU 病房監(jiān)護設(shè)備及重點?？圃O(shè)備配備 ，一項 不合要求扣 分； 。達不到標準按以下公式計算：得分 =（實際值 /標準值） ； 分 ,無專人維修保養(yǎng)記錄扣 ，完好率不達標按公式計算：得分=（實際值 /標準值） 。 服務(wù)體系 3分 ，按服務(wù)程序和規(guī)范進行服務(wù)工作；（ 1分） ；（ ） 4次 /年，發(fā)放健教處方占門診量比例≥ 10%，住院顧客健康教育覆蓋率≥ 95%； （ ） 、劃價、收費、取藥等服務(wù) 窗口等候時間≤１０分鐘。（ 1分） 、查閱資料并考察患者就診情況，沒有醫(yī)院工作流程和規(guī)范或有流程和規(guī)范未落實扣 1分；服務(wù)流序和規(guī)范不完整，執(zhí)行情況一般扣 ； ，要求設(shè)置導(dǎo)診分診人員、飲用水、公用電話、示意圖、路標指示牌、提款機、信用卡付款、咨詢臺、專科掛牌、價格公示牌、輪椅等；缺 1項扣 ； ,一項不達標按公式計算：得分 =（實際值 /標準值） 247。 3。 ，得分 =（標準值 /實際值）。 １９ 表 3：一級醫(yī)院住院診療工作質(zhì)量評分表（ 8 分） —— 醫(yī)療流程質(zhì)量 項目 評估要素及分值 評估方法及評分標準 診療流程質(zhì)量 3分 :以住院顧客診療規(guī)范為準 。（ ） :以住院顧客診療規(guī)范及搶救規(guī)范為準 。（ ） :以住院顧客診療規(guī)范為準 。（ ） 34.“三基考核 ” 合格率 100%。（ 分） :以 2022 年版《廣東省病歷書寫規(guī)范》和深圳市住院病歷質(zhì)量評定標準為準 。（ ） :以《深圳市基本醫(yī)療管理制度》為準；（ 分） 、 監(jiān)護室急救藥品及設(shè)備準備狀態(tài)。（ ） ,未達到要求扣 ，部分未達到要求扣 。 ,未達到要求每項扣 。 ,請會診不到位扣 分 ,會診超時扣 分 ,按醫(yī)療制度應(yīng)會診的顧客未會診扣 。 20名中、初級醫(yī)護人員 ,按公式計算得分 =（實際值 /標準值） ； 20 份 ,重度缺陷每個扣 分 ,中度每個扣 ,輕度每個扣 。 ,無交接班記錄扣 分 ,危重顧客無交班記錄扣 。 ，藥品設(shè)備不足扣 分 ,設(shè)備運轉(zhuǎn)不良扣 。 診斷質(zhì)量 2分 ：以診斷規(guī)范標準為參照；（ 1分） ：以診斷缺陷標準為參照。（ 1分） 10 份 ,診斷不合規(guī)范每 1項扣 。 10 份 ,發(fā)現(xiàn)診斷重度缺陷每個扣 1 分 ,中度每個扣 ,輕度每個扣 。 治療質(zhì)量 3分 ：以治療規(guī)范標準為參照；（ ） ：以治療缺 陷標準為參照；（ ） :按搶救缺陷標準評估；（ 1分） :按手術(shù)規(guī)范及圍手術(shù)期管理規(guī)范考核 。（ ） ：嚴格掌握輸血原則；成份輸血比例 95%（ ） 10 份 ,治療不合規(guī)范每 1項扣 。 10 份 ,發(fā)現(xiàn)治療重度缺陷扣 ,中度扣 ,輕度扣 。 、十二查在院病歷 ,發(fā)現(xiàn)搶救重度缺陷扣 1 分 /個 ,中度扣 分 /個 ,輕度扣 分 /個 。 、十二查現(xiàn)場及查 病歷 ,違反規(guī)范每 1項扣 分 ,發(fā)現(xiàn)手術(shù)重度缺陷扣 分 ,中度扣 ,輕度扣 。 ，發(fā)現(xiàn)重度缺陷扣 ,中度扣 ,輕度扣 。成分輸血比例未達標按公式計算：得分 =（實際值 /標準值） 。 ２０ 表 4：一級醫(yī)院急診診療工作質(zhì)量評分表 (5 分 )—— 醫(yī)療流程質(zhì)量 項目 評估要素及分值 評估方法及評分標準 急診管理 1分 。（ ） ,有突發(fā)重大災(zāi)害事故應(yīng)急處理預(yù)案 。（ ） 好率 100%；（ ） 100%，包括普通急診病歷、留觀病歷和院前病歷；（ ） 歷，不達標每人扣 ； 扣 。 按公式計算：得分 =（實際值 /標準值） ； 、處方各 30 份，不達標 按公式計算：得分 =（實際值 /標準值）分值。 應(yīng)急能力 2分 1分鐘內(nèi)出車，綠色通道暢通；（ 1分） ，檢驗窗口接到標本后 5分鐘內(nèi)出結(jié)果， B 超、心電 圖現(xiàn)場出結(jié)果，放射科接到申請單后， 20分鐘內(nèi)報告 X光結(jié)果；（ ） ，二線值班醫(yī)生必須在接到通知 5 分鐘內(nèi)趕到現(xiàn)場。（ ） ，未達到要求扣 1分； ，未達到要求扣 分； ，一個環(huán)節(jié)未做到每次扣 。 急診制度 1分 24 小時應(yīng)診制和首診醫(yī)生、首診科室、危重顧客及時搶救，不推諉顧客；（ ） ，有急診留觀顧客查房制度，急診顧客留觀時間不超過 3 天。值班醫(yī)生每班查房不少于 2次，上級醫(yī)生（科主任）不少于 1次；（ ） 。（ ） ，未做到扣 ； ，無常規(guī)無制度扣，查房未落實扣 ； 54. 對照附件十二查 5 個在院病歷 ,發(fā)現(xiàn)重度缺陷扣 分 ,中度扣 ,輕度扣 。 急診技術(shù) 1分 ≥８０％； （ ） 100%。（ ） 55— ：得分 =（實際值 /標準值） ；集中考核 10%醫(yī)護人員。 表 5：一級醫(yī)院門診診療工作質(zhì)量評分表（ 5 分） —— 醫(yī)療流程質(zhì)量 項目 評估要素及分值 評估方法及評分標準 門診管理 1 分 ；（ ） ≤ 30 分鐘；（ ） 、處方書寫合格率＞95％。（ ） ，門診醫(yī)生資歷至少為本科畢業(yè)后通過了規(guī)范化培訓(xùn)，不達標每人扣 ； 按公式計算：得分 =（標準值 /實際值） ； 59. 查門診病歷、處方各 30 份，達不到要求 按公式計算：得分 =（實際值 /標準值） 。 工作制度 1 分 ,有專用手術(shù)室及手術(shù)?？谱o士 。（ 分） 。（ ） ,無記錄或手術(shù)登記扣 分 ,無專科護士扣 。 未設(shè)門診手術(shù)室扣 ； ，現(xiàn)場隔離措施不符合要求扣，法定傳染病報告漏報一例扣 。 技術(shù)水平 3 分 制度；（ 1分） 63. 合理檢查，合理用藥；（ 1分） 100%。（ 1分） ，達不到要求 不得分； 63. 在抽查的門 診病歷中檢查 ,發(fā)現(xiàn)濫用輔助檢查和濫用藥物每例扣 。 10%的醫(yī)護人員 ,達不到要求 按公式計算：得分 =（實際值 /標準值）。 注：候診時間檢查除外專家特診和口腔科。 ２１ 表 6：一級醫(yī)院護理工作質(zhì)量評分表（ 12 分） —— 醫(yī)療流程質(zhì)量 項目 評估要素及分值 評估方法及評分標準 基本護理質(zhì)量 4 分 ，護理人員熟練知曉及掌握；（ 分） 3 分鐘，能及時處理顧客的要求；（ 1 分） ；（ 1 分） 、行為規(guī) 范符合職業(yè)要求、熟悉并嚴格遵守崗位職責(zé)；（ 分） ，符合要求；（ 分） 。（ 分） 分，一人不掌握扣 分； ，達不到要求按公式計算：得分 =（實際值 /標準值）； ，查記錄，一處不符合要求扣 分； ，抽查 2 名護士崗位職責(zé)，不符合要求者扣 分； 10 份相關(guān)記錄，一項不符合要求扣 分； 2名護士，不及格者每人扣 。 門診 護理質(zhì)量 2 分 ：口