【文章內(nèi)容簡介】 分／處 5交（接 ）班 24 小時(shí)內(nèi)未完成交 (接 )班記錄 — 5 分／次 5交 (接 )班記錄有缺陷 — 2 分／處 5轉(zhuǎn)出（入） 24 小時(shí)內(nèi)未完成轉(zhuǎn)出 (入 )記錄 — 5 分／次 5轉(zhuǎn)出 (入 )記錄有缺陷 — 1 分／處 5住院 30 天無階段小結(jié) — 5 分／次 5階段小結(jié)記錄（一般情況、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷 診療計(jì)劃等）缺陷 — 2 分／處 60、疑難病例、入院 3 日未確診、治療效果不佳、病情嚴(yán)重者未組織會(huì)診 — 5 分／次 6會(huì)診申請記錄單（會(huì)診理由和目的、上級(jí)醫(yī)師審核簽名） 缺陷 — 1 分／處 6會(huì)診意見及執(zhí)行情況未記入當(dāng)日病程記錄中 — 2 分／次 6有創(chuàng)診療操作后未即刻完成操作記錄 — 5 分／次 6有創(chuàng)診療操作記錄（操作原由、操作名稱、指導(dǎo)醫(yī)師及職稱、開始與結(jié)束時(shí)間、患者體位 操作步驟、結(jié)果、患者一般情況、過程是否順利、有無不良反應(yīng)、標(biāo)本是否送檢、操作后 注意事項(xiàng)、是否告知患者等）缺陷 — 1 分／處 6重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展手術(shù)未進(jìn)行術(shù)前討論 — 5 分／次 6術(shù)前討論形成的小結(jié)意見未記入當(dāng)日或次日的病程記錄中 — 2 分／次 6缺手術(shù)前一天的病程記錄 — 2 分／次 6缺術(shù)前第一手術(shù)者查看病人的記錄 — 2 分／次 6缺術(shù)前小結(jié) — 5 分／次 70、術(shù)前小結(jié)（簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱、擬施麻醉方式、擬輸血液 品種及數(shù)量、注意事項(xiàng)、術(shù)者術(shù)前查看情況、醫(yī)患溝通情況、術(shù)前討論結(jié)果等）內(nèi)容 缺陷 — 2 分／項(xiàng) 7缺麻醉術(shù)前訪視表 — 5 分／次 7麻醉術(shù)前訪視（一般情況、檢查結(jié)果、擬施手術(shù)名稱、擬施麻醉方式、麻醉適應(yīng)癥、 麻醉中注意事項(xiàng)、術(shù)前麻醉醫(yī)囑等）缺陷 — 2 分／處 7缺手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表 — 5 分／份 7手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表（一般項(xiàng)目、醫(yī)護(hù)簽名）缺陷 — 2 分／處 7缺麻醉記錄單 — 5 分／份 7麻醉記錄單（一般項(xiàng)目、醫(yī)護(hù)簽名）缺陷 — 2 分／處 7缺手術(shù)安全核查記錄表 — 5 分／份 7手術(shù)安全核查記錄（一般項(xiàng)目、醫(yī)護(hù)簽名）缺陷 — 2 分／處 7缺麻醉術(shù)后訪視記錄 — 5 分／份 80、麻醉術(shù)后訪視記錄填寫有缺陷 — 2 分／處 8術(shù)后 24 小時(shí)內(nèi)未完成手術(shù)記錄 — 10 分／次 8 手術(shù)記錄（一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)者出現(xiàn)情況及處理、輸血情況、切除組織、標(biāo)本外 觀及送檢情況、術(shù)者審核簽名）缺陷 — 2 分／處 8術(shù)后未即時(shí)完成術(shù)后首次病程記錄 — 5 分／份 8術(shù)后首次病程記錄（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、術(shù)式、簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施 輸血情況及有無輸血反應(yīng)、術(shù)后注意事項(xiàng)、切除組織家屬是否已過目、是否送病理檢查 復(fù)制手術(shù)記錄等）缺陷 — 2 分／處 8缺術(shù)后連續(xù) 3 天的病程記錄 — 2 分／天 8缺術(shù)后 3 天內(nèi)術(shù)者或上級(jí)醫(yī)師的查房記錄 — 2 分／次 8上級(jí)醫(yī)師查房記錄未審核簽名 — 2 分／次 8缺 24 小時(shí)內(nèi)入出院記錄（入院≤ 24 小時(shí)） — 5 分 8 24 小時(shí)內(nèi)入出院記錄（一般情況、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷 診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑等）缺陷 — 2 分／處 90、缺 24 小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄（入院≤ 24 小時(shí)） — 5 分 9 24 小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄（一般情況、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院 診斷、診療（搶救）經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷等）缺陷 — 2 分／處 9出院 24 小時(shí)內(nèi)未完成出院記錄 — 5 分 9出院記錄（入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院 情況、出院醫(yī)囑等）缺陷 — 2 分／處 9死亡 24 小時(shí)內(nèi)未完成死亡記錄 — 5 分 9死亡記錄（ 入院日期、死亡日期、入