20xx年院級質(zhì)控員手冊-文庫吧
2025-09-09 12:55 本頁面
【正文】 — 1 分／項 月經(jīng)史（月經(jīng)周期、末次月經(jīng)、經(jīng)量、痛經(jīng)、生育情況等）記錄缺陷 — 1 分／項 1家族史（父母、兄弟姐妹健康狀況，死因、有無類似疾病、有無家族遺傳傾向的疾病 等）記錄缺陷 — 1 分／項 1體格檢查漏項（缺項、主要陽性體征、有鑒別診斷意義的陰性體征） — 1 分／項 1體格檢查描寫不準確 — 1 分／項 1缺?？朴涗? — 3 分 1專科記錄不全面、重點不突出 — 1 分／項 1缺輔助檢查內(nèi)容 — 2 分 1輔助檢查（檢查內(nèi)容及日期、外院機構(gòu)名稱及日期）記錄缺陷 — 1 分／項 1缺初步診斷 — 3 分 1初步診斷主要疾病漏診 — 2 分 初步診斷病名不規(guī)范 — 1 分／項 2缺上級醫(yī)師審核簽名 — 3 分 三、首次病程記錄 2入院 8 小時內(nèi)未完成 — 10 分 2（病例特點、擬診討論和診療計劃）記錄不完整 — 2 分／項 2缺主要診斷的診斷依據(jù) — 2 分 2診斷依據(jù)不充分 — 1 分 2缺鑒別診斷 — 2 分 2鑒別診斷不充分 — 1 分 2缺診療計劃 — 2 分 2診療計劃不具體 — 1 分 四、 日常病程記錄 缺入院連續(xù) 3 天的病程記錄 — 2 分／次 3病危患者缺每天的病程記錄 — 2 分／次 3病重患者缺每 2 天 1 次的病程記錄 — 2 分／次 3穩(wěn)定患者缺每 3 天 1 次的病程記錄 — 2 分／次 3主治醫(yī)師查房未在入院 48 小時內(nèi)完成 — 5 分 3副主任、主任醫(yī)師查房未在入院 72 小時內(nèi)完成 — 5 分 3上級醫(yī)師查房每周少于 2 次 — 5 分／次 3上級醫(yī)師查房（無病情分析、診療更正、指導意見）缺陷 — 2 分／次 3病情變化情況（下達病危、護理級別調(diào)整、異常檢查結(jié)果分析與處理、危急值處理等） 未記錄 — 2 分／次 3診療方案調(diào)整情況（重要 醫(yī)囑調(diào)整理由、抗菌藥物開具與停止、手術(shù)方案調(diào)整、特殊檢 查治療、有創(chuàng)操作情況等）未記錄 — 2 分／次 患者不配合診療情況（放棄或拒絕搶救、檢查、治療、惡意欠費、外出不歸私自離院 等）未記錄 — 2 分／次 4病程記錄重點不突出（內(nèi)容復制） — 2 分／次 4輸血治療缺輸血記錄 — 5 分／次 4輸血記錄（起始結(jié)束時間、血型、數(shù)量、有無不良反應(yīng)等）記錄缺陷 — 1 分／處 4入院 24 小時內(nèi)未完成入院病情評估 — 5 分 4發(fā)生重要病情變化時未完成病情再評估 — 5 分／次 4出院前未完成出院 病情評估 — 5 分 4病情評估表（內(nèi)容不完整、簽名不完整）缺陷 — 1 分／處 4入院 24 小時內(nèi)未完成首次醫(yī)患溝通記錄 — 5 分 4發(fā)生重要病情變化時未完成住院期間醫(yī)患溝通記錄 — 5 分／次 50、出院前未完成出院前醫(yī)患溝通記錄 — 5 分 5醫(yī)患溝通記錄（內(nèi)容不完整、醫(yī)患簽名不完整）缺陷 — 1 分／處 5搶救結(jié)束 6 小時內(nèi)未完成搶救記錄 — 5 分／次 5搶救記錄（病情變化、搶救時間及措施、參加人員及職稱、家屬談話或告知、呼吸心跳 停止時間、停止搶救時間等）不完整 — 2
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