20xx年院級質(zhì)控員手冊(已修改)
2025-10-24 12:55 本頁面
【正文】 市 人民醫(yī)院 醫(yī)療 質(zhì)控 檢查手冊 （ 院級質(zhì)控員專用 ） （ 2020臨床版） 市人民 醫(yī)院 質(zhì)控辦 文件目錄 科室一級質(zhì)控組織 質(zhì)控工作流程 醫(yī)技科室危急值報告范圍 運行病歷考評標準 醫(yī)療質(zhì)量管理控制員管理辦法 醫(yī)療質(zhì)控檢查反饋及整改督導(dǎo)表 質(zhì)控亮點推薦表 醫(yī)療核心制度試卷 科室一級質(zhì)控組織 科室 組長 醫(yī)療質(zhì)量 醫(yī)療安全 合理用藥 內(nèi)一科 內(nèi) 二 科 內(nèi) 三 科 內(nèi) 五 科 外 一科 外二 科 外三 科 婦產(chǎn)科 兒科 眼科 耳鼻喉 麻醉科 急診科 婦科門診 口腔門診 放射科 CT 室 磁共振 檢驗科 超聲科 心電圖 胃鏡室 質(zhì)控工作流程 在通知的時間內(nèi)到質(zhì)控辦參加抽簽分組 領(lǐng)取《醫(yī)療質(zhì)控檢查手冊》 佩戴檢查胸牌，到達受檢科室 ，與科室迎檢質(zhì)控員接頭 發(fā)放《醫(yī)療核心制度》試題，確定答題人員 依次檢查質(zhì)控手冊、質(zhì)控簡報、核心制度相關(guān)記錄本 運行病歷（門診日志或門診登記 ） 收回《醫(yī)療核心制度》試卷 向受檢科室下達《醫(yī)療質(zhì)控檢查反饋及整改督導(dǎo)單》 對受檢科室進行回訪督導(dǎo) 將質(zhì)控員胸牌和《醫(yī)療質(zhì)控檢查手冊》上 交 質(zhì)控辦 1 2 3 4 5 6 7 8 醫(yī)技科室危急值報告范圍 一、 檢驗科“危急值”的報告范圍 項目 正常參考值 低值危急值 高值危急值 血鉀 (mmol/L) — ≤ ≥ 血鈉 (mmol/L) 135— 145 ≤ 120 ≥ 155 血氯 (mmol/L) 96— 106 ≤ 90 ≥ 120 血糖 (mmol/L) — ≤ ≥ 25 血紅蛋白 (g/L) 110— 160 ≤ 60 白細胞 (/L) 4— 10 ≤ 109 25 109 血小板 (/L) 100— 300 ≤ 50 109 ≥ 800 109 凝血酶原時間 PT(s) 11— 13 20 活化部分凝血活酶 時間 APTT(s) 31— 43 100 纖維蛋白原（ g/L） 2— 4 ≤ 血淀粉酶（ U/L） — 350 尿淀粉酶（ U/L） — 600 尿素 (mmol/L) — 20 肌酐 (umol/L) 40— 106 300 總膽紅素 (umol/L) — 205 ≥ 342 谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ U/L） 0— 40 2020 谷草轉(zhuǎn)氨酶（ U/L） 0— 49 1500 膽堿酯酶（ U/L） 4000— 13000 4000 【有機磷中毒時報】 總二氧化碳 (mmol/L) 22— 29 ≤ PCO2（ mmHg） 35— 45 20 70 D2 聚體 ＞ 1500【溶栓除外】 肌鈣蛋白 陰性 陽性 HCVAb /HIVAb 陰性 陽性 血培養(yǎng) 陰性 陽性 二、超聲科“危急值”項目及報告范圍： 急診外傷見腹腔積液，疑似肝臟、脾臟或腎臟等內(nèi)臟器官破裂出血的危重病人； 考慮為急性膽囊炎穿孔的患者； 考慮急性壞死性胰腺炎； 懷疑宮外孕破裂并腹腔內(nèi)出血； 妊娠晚期胎盤早剝。 四肢深動脈及深靜脈急性栓塞 全心擴大合并急性心衰； 大量心包積液合并心包填塞 胎兒臍血管前置。 三、功能科“危急值”報告范圍 心臟停搏； 急性心肌缺血； 急性心肌損傷 急性心肌 梗死； 心室撲動、顫動； 室性心動過速； 多源性、 RonT型室性早搏； 頻發(fā)室性早搏并 QT間期延長； 預(yù)激綜合征伴快速心室率心房顫動； 心室率大于 180次 /分的心動過速； 1二度 II型及二度 II型以上的房室傳導(dǎo)阻滯； 1心室率小于 40次 /分的心動過緩； 1大于 2秒的心室停搏 四、影像科“危急值”項目及報告范圍： 中樞神經(jīng)系統(tǒng)： ①嚴重的顱內(nèi)血腫、挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血的急性期； ②硬膜下 /外血腫急性期； ③腦疝、急性腦積水； ④顱腦 CT 或 MRI 掃描診斷為顱內(nèi)急性大面 積腦梗死（范圍達到一個腦葉或 全腦干范圍或以上）； ⑤腦出血或腦梗塞復(fù)查 CT 或 MRI，出血或梗塞程度加重，與近期片對比超過 15％以上。 脊柱、脊髓疾病： X 線檢查診斷為脊柱骨折，脊柱長軸成角畸形、椎體粉碎性骨折壓迫硬膜囊。 呼吸系統(tǒng)： ①氣管、支氣管異物； ②液氣胸，尤其是張力性氣胸； ③肺栓塞、肺梗死 循環(huán)系統(tǒng)： ①心包填塞、縱隔異常擺動； ②急性主動脈夾層動脈瘤 消化系統(tǒng)： ①食道異物； ②消化道穿孔、急性腸梗阻； ③急性膽道梗阻； ④急性出血壞死性胰腺炎； ⑤肝胰脾腎等腹腔臟器出血 頜 面部五官急癥： ①眼眶內(nèi)異物； ②眼眶及內(nèi)容物破裂、骨折； ③頜面部、顱底骨折。 運行病歷考評標準 一、考評內(nèi)容 內(nèi)科系統(tǒng)主要抽查住院 5 天左右或病?；颊叩牟v，外科系統(tǒng)主要抽查手術(shù)病歷。 病歷實際得分 =100 分 — 扣分，扣完為止。 二、入院記錄 入院 24 小時內(nèi)未完成 — 10 分 一般項目填寫不全 — 1 分／項 主訴與現(xiàn)病史不符 — 3 分 主訴描述不規(guī)范 — 1 分 現(xiàn)病史（發(fā)病誘因、病情發(fā)展、診療情況、體征變化）等描述不清 — 2 分 現(xiàn)病史未描述與本次疾病無關(guān)仍需治療的其他疾病的情況 — 2 分 既往史（健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、過敏史等） 記錄缺陷 — 1 分／項 個人史（出生地、長期居留地、生活習(xí)慣、藥酒藥物嗜好、職業(yè)環(huán)境、工業(yè)粉塵毒物 接觸史、冶游史等）記錄缺陷 — 1 分／項 婚育史（婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女）記錄缺陷
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