【文章內(nèi)容簡介】 ? 術(shù)前討論記錄 ： 三級以上的手術(shù)必須進(jìn)行術(shù)前討論 。 ? 麻醉術(shù)前 /術(shù)后 訪視記錄 ： 麻醉醫(yī)師親自書寫并簽名 。 ? 手術(shù)安全核查記錄 ： 手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方 核查。 ? 手術(shù)清點記錄 。 ? 手術(shù)風(fēng)險評估。 ?搶救記錄： 需記錄所有參加搶救醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)及搶救措施等。記錄搶救時間應(yīng)具體到分鐘。搶救記錄須在搶救后即時完成；若有特殊原因不能即時完成，必須于搶救結(jié)束后 6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并加以注明。 （單項否決項） ?有創(chuàng)操作 /治療記錄： 需記錄 操作醫(yī)師姓名及專業(yè)技術(shù)職稱 ， 操作完成后即刻書寫 。 操作醫(yī)師 需 簽名 。 ?會診記錄： ?輸血記錄： ?外院檢查報告單 ? 一般檢查報告單需經(jīng)本院主治以上醫(yī)師認(rèn)可后，可不再進(jìn)行重復(fù)檢查。將報告單原件或復(fù)印件粘貼到病歷報告單所貼位置，在病程記錄中做相應(yīng)的記錄 （如 醫(yī)院 檢查結(jié)果提示 ） 。 ? 對疾病診斷或治療有重要價值的外院檢查報告單（如病理、 CT、 DR等），必須經(jīng)本院專家會診，給出會診意見或報告，將會診意見記錄在病程記錄中，會診報告單排放或粘貼在相應(yīng)的報告單后。 ?知情同意書 ?手術(shù)知情同意書。 ?麻醉知情同意書。 ?輸血 （血液制品） 治療 知情同意書 （病程中須有告知記錄，多次治療一次簽字）。 ?特殊（有創(chuàng)）檢查、治療知情同意書。 要有替代方案內(nèi)容的告知 ?知情同意書 ?病危 (重 )通知書： 一式兩聯(lián)，一聯(lián)交患者家屬保 存，一聯(lián)歸病歷中保存。 ?授權(quán)委托書 ： (多份委托書會失去法律效力） ?自動出院、放棄治療（搶救）、尸檢等知情同意書。 ?醫(yī)囑與檢查 ? 醫(yī)囑不得涂改 （單項否決項）。 ? 醫(yī)囑簽全名。 ? 病危醫(yī)囑：與病程記錄、護(hù)理級別相對應(yīng)。 ? 各項檢查醫(yī)囑開立后必須有相應(yīng)的檢查報告單 。缺重要檢驗、檢查報告單 （單項否決項）。 ?《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書》 ?在醫(yī)院內(nèi)確定死亡的患者開具居民死亡醫(yī)學(xué)證明書。 ?第一聯(lián)存根隨病歷一同保存。 ?原則上不予補(bǔ)開。 發(fā)現(xiàn)病歷缺陷 保證病歷質(zhì)量 確保醫(yī)療安全 病歷質(zhì)控的作用 病歷質(zhì)控的目的 ?補(bǔ)短板： 提高病歷書寫能力 提高質(zhì)控監(jiān)管效率 病歷質(zhì)控的要點 在規(guī)定的時間 做規(guī)定的動作 時限性 醫(yī)療團(tuán)隊工作 同一系統(tǒng)體現(xiàn) 動態(tài)性 書寫形式統(tǒng)一 語言表達(dá)規(guī)范 實用性 及時、準(zhǔn)確 真實、客觀 完整、規(guī)范 單一型 多元化 ?保證核心制度落實 ?保障醫(yī)療流程順暢 ?體現(xiàn)醫(yī)患雙方權(quán)益 ?醫(yī)療 ?教學(xué) ?科研 ?預(yù)防 保證醫(yī)療行為可追溯性 提供醫(yī)療評價數(shù)據(jù) 保證醫(yī)療質(zhì)量 ?質(zhì)量評價 ?服務(wù)評價 病歷質(zhì)控的目標(biāo) 書寫、格式質(zhì)量 → 內(nèi)涵質(zhì)量 單一病歷評價 → 類型 /組病歷評價 事后質(zhì)控 → 預(yù)先質(zhì)控 終末質(zhì)控 → 環(huán)節(jié)質(zhì)控 質(zhì)控 新理念 病歷質(zhì)控新理念 時限 質(zhì)控 項目 完整性 內(nèi)涵 入院記錄、首程、階段小結(jié)等是否在規(guī)定時限內(nèi)完成 病歷資料是否完整 醫(yī)療記錄是否規(guī)范無誤 病歷質(zhì)控新理念 建立病歷質(zhì)量管理三級網(wǎng)絡(luò) 個人 ? 強(qiáng)調(diào)自我管理； ? 建立監(jiān)督機(jī)制，形成約束機(jī)制； ? 是全員參與質(zhì)量管理、全過程質(zhì)量管理的基礎(chǔ)。 科室 ? 強(qiáng)化組織管理；職責(zé)分明； ? 落實各項核心制度；優(yōu)化流程； ? 是現(xiàn)行體制下的、有效的、關(guān)鍵的環(huán)節(jié)管理基礎(chǔ)。 院級 ? 質(zhì)量管理委員會； ? 對醫(yī)院質(zhì)量進(jìn)行分析、研究、決策、組織實施等。 加強(qiáng)病歷過程管理 ?病歷是集體作業(yè) ?病歷是醫(yī)、患共同作品 運(yùn)行病歷質(zhì)控 ?病歷符合法律、法規(guī) 加強(qiáng)過程管理，杜絕“木已成舟” ?運(yùn)行病歷質(zhì)控檢查要求 病歷完整性（ 20分） 現(xiàn)病歷資料完整，無內(nèi)容缺失（入院記錄、首次病程記錄、日常病程記錄、查房記錄、討論記錄、各類診療知情同意書、圍手術(shù)期資料、各類報告單等內(nèi)容完整）。 出現(xiàn)內(nèi)容缺失扣 5分 /項；電子病歷不符合滿頁打印要求的酌扣 25分。 ?運(yùn)行病歷質(zhì)控檢查要求 書寫及時性（ 20分） 病歷書寫符合時限要求（入院記錄 24小時內(nèi)、首次病程記錄 8小時內(nèi)、主治醫(yī)師首次查房 48小時內(nèi)、搶救記錄 6小時內(nèi)、手術(shù)記錄 24小時內(nèi)、術(shù)后病程記錄即刻、術(shù)后主刀查房 48小時內(nèi)、轉(zhuǎn)接科記錄 24小時內(nèi)完成，會診時限符合要求）。 不符合時限要求，扣 2分 /項。 醫(yī)囑開立及時，補(bǔ)記醫(yī)囑有注明。 醫(yī)囑不符合要求扣 1分 /處，最多扣 5分。 ?運(yùn)行病歷質(zhì)控檢查要求 內(nèi)容準(zhǔn)確性（ 10分） 病歷內(nèi)容準(zhǔn)確，記錄信息一致，無嚴(yán)重錯誤。 不符合要求扣 1分 /處，最多扣 5分。 病歷修正符合要求，紙質(zhì)記錄與電子記錄內(nèi)容一致，醫(yī)師簽字（包括上級醫(yī)師審核簽字）及時，字跡清晰可辨。內(nèi)容不一致扣 5分，簽字不符合要求扣 1分 /處，最多扣 5分。 ?運(yùn)行病歷質(zhì)控檢查要求 診療知情同意（ 20分） 各類診療知情同意書、病情談話內(nèi)容規(guī)范、完整，診療知情同意書具有可替代方案告知。談話、簽字及時有效。醫(yī)師簽名時間在前。授權(quán)書規(guī)范。 內(nèi)容、簽字不規(guī)范、無替代方案扣 2分 /處；缺患方有效簽字、缺授權(quán)書視為缺失。 ?運(yùn)行病歷質(zhì)控檢查要求 病歷內(nèi)涵質(zhì)量（ 30分） 主訴與現(xiàn)病史相對應(yīng)，現(xiàn)病史體現(xiàn)疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況。首次病程記錄體現(xiàn)病例特點、初步診斷及診斷依據(jù)，檢查治療計劃具體。重要化驗、特殊檢查、病理檢查等結(jié)果或病情變化、診療措施改變有記錄和分析，有效果觀察。上級醫(yī)師查房提出具體診斷、治療意見。記錄會診及會診意見執(zhí)行情況。修正、補(bǔ)充診斷，在病程錄中記錄相應(yīng)診斷依據(jù)。疑難病例討論或術(shù)前討論記錄規(guī)范，意見明確。搶救記錄體現(xiàn)病情變化、搶救措施及結(jié)果，內(nèi)容與搶救醫(yī)囑相一致。手術(shù)病人術(shù)后首次病程記錄規(guī)范，術(shù)后診療措施合理，并發(fā)癥處理及記錄及時、完善。診療措施遵循規(guī)范，無違反用藥原則。 內(nèi)容不符合要求的可酌扣 13分 /處，每評分項最多扣 3分。 ?第三部分 醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理規(guī)定（ 2022版） 修訂背景 ?為了加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理，保證病歷資料客觀、真實、完整，根據(jù) 《 醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例 》 和 《 醫(yī)療事故處理條例 》 等法規(guī)，原衛(wèi)生部于 2022年組織制定發(fā)布了 《 醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定 》 （以下簡稱 《 規(guī)定 》 ），對規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷管理，保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益起到了重要作用。 修訂背景 ?隨著我國社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展以及醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深化，醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理面臨一些新情況、新問題。為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，使病歷管理滿足現(xiàn)代化醫(yī)療管理需要，醫(yī)政醫(yī)管局組織專家對 2022年下發(fā)的 《 醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定 》 進(jìn)行了修訂，并征求了國家中醫(yī)藥管理局、委內(nèi)有關(guān)司局，以及 31個省（區(qū)、市）衛(wèi)生廳局（衛(wèi)生計生委）醫(yī)政處的意見，匯總修改意見后形成 2022版 《 醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》 。 修訂的原則 ?對 2022版的主要內(nèi)容進(jìn)行了保留和完善，同時在新版的規(guī)定中體現(xiàn)了醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革有關(guān)精神，體現(xiàn)了新形勢下病歷管理工作的新要求，并與近年出臺的相關(guān)法律法規(guī)等做好銜接。 主要修訂內(nèi)容 （一）系統(tǒng)性、條理性加強(qiáng)：共 7章、 32條。 （二）內(nèi)容完善：增加了 《 規(guī)定 》 適用范圍，明確了病歷質(zhì)量管理部門，增加病歷書寫、排序、裝訂、借閱、封存和啟封、保存等要求，明確化驗結(jié)果歸入或錄入門（急）診病歷的要求，增加住院病歷的保存時間，修訂門（急）診病歷的歸檔時間。 （三）規(guī)定“電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力”，增加了相關(guān)管理要求。 主要修訂內(nèi)容 （ 四）與 《 侵權(quán)責(zé)任法 》 、 《 病歷書寫基本規(guī)范 》、 《 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范 》 、 《 電子病歷基本規(guī)范（試行） 》 和 《 中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范 》 銜接。 （五）新增輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書，且可為申請人復(fù)制。 （六）符合臨床工作實際：明確規(guī)定簽封病歷的復(fù)制件，未完成的病歷在封存后，原件可以繼續(xù)記錄和使用。 主要修訂內(nèi)容 ?2022年發(fā)布的 《 醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定 》 共 23條，未劃分章。 ?2022版規(guī)定分成 7章，共 32條，從總則、病歷的建立、保管、借閱與復(fù)制、封存與啟封、保存和附則等七個方面作了更為系統(tǒng)、清晰的規(guī)定。 第一章 總則 ?第一條 為加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，制定本規(guī)定。 ?病歷的保管（住院病歷） ?運(yùn)行病歷： 由所在病區(qū)負(fù)責(zé)保管，患者和家屬不允許翻閱病歷，非本科室工作人員未經(jīng)允許不得查閱。 ?出院病歷： 由病案管理部門入庫統(tǒng)一保存、管理。 第一章 總則 ?第二條 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門 (急 )診病歷和住院病歷。病歷歸檔以后形成病案。 第一章 總則 ?第三條 本規(guī)定適用于各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)對病歷的管理。 ?第四條 按照病歷記錄形式不同，可區(qū)分為紙質(zhì)病歷和電子病歷。 電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力。 第一章 總則 ?第五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全病歷管理制度，設(shè)臵病案管理部門或者配備專(兼 )職人員，負(fù)責(zé)病歷和病案管理工作。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷質(zhì)量定期檢 查、 評估與反饋制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)部 門負(fù)責(zé)病歷的質(zhì)量管理。 第一章 總則 ?第六條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格保護(hù)患者隱私，禁止以非醫(yī)療、教學(xué)、研究目的泄露患者的病歷資料。 與 《 侵權(quán)責(zé)任法 》 相銜接 第六十二條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)對患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。 泄露患者隱私的九個途徑 ?1. 醫(yī)生詢問病情隱私被候診患者或他人“旁聽”； ?2. 化驗單隨時公開引出各種有關(guān)隱私被泄露； ?3. 醫(yī)學(xué)觀摩未經(jīng)病人同意隱私變成活教材； ?4. 床頭卡曝光病情泄露患者疾病隱私； ?5. 以書面形式 (撰寫醫(yī)學(xué)論著、科研論文等 )公開病人隱私； 泄露患者隱私的九個途徑 ?6. 少數(shù)醫(yī)、技、管人員以口頭形式宣揚(yáng)病人隱私； ?7. 病案管理人員因工作疏忽造成病案損壞、丟失、被盜而發(fā)生病人隱私泄露； ?8. 電子病案技術(shù)的應(yīng)用，由于網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)不完善、操作人員不注意保密，密碼被他人竊取進(jìn)入醫(yī)生、護(hù)士工作站，病人隱私被泄露； ?9. 少數(shù)院外辦案人員調(diào)閱、復(fù)印病歷，窺探到與本案無關(guān)的病人隱私內(nèi)容，予以宣揚(yáng)。 第二章 病歷的建立 ?第七條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立門 (急 )診病歷和住院病歷編號制度， 為同一患者建立唯一的標(biāo)識號碼。 已建立電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)將病歷標(biāo)識號碼與患者身份證明編號相關(guān)聯(lián)，使用標(biāo)識號碼和身份證明編號均能對病歷進(jìn)行檢索。 門 (急 )診病歷和住院病歷應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁碼或者電子頁碼。 第二章 病歷的建立 ?第八條 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照 《 病歷書寫基本規(guī)范 》 、《 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范 》 、 《 電子病歷基本規(guī)范（試行） 》 和 《 中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行） 》 要求書寫病歷。 第二章 病歷的建立 ?第九條 住院病歷應(yīng)當(dāng)按照以下順序排序：體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料。 第二章 病歷的建立 ?病案應(yīng)當(dāng)按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫(yī)學(xué)