【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 血常規(guī)檢查示： WBC810X10 /L， 中性粒細(xì)胞略偏高， Hb正常。肥達(dá)試驗(yàn)陽(yáng)性，丙氨基轉(zhuǎn)移酶略高。胸片 /電解質(zhì) /腎功等正常 該患入院診斷為“傷寒”，接受環(huán)丙沙星 、 頭孢他啶等多種抗生素治療。體溫一度下降，后又上升，進(jìn)一步抗生素治療 1月無(wú)效 9 確診與治療經(jīng)過(guò) ? 患者住院后 ,經(jīng)追問(wèn)病史 ,其發(fā)熱前曾在老撾勞務(wù)輸出一年。在患者病前兩個(gè)月，與患者同時(shí)同地勞務(wù)輸出的叔叔因患“瘧疾”返回國(guó)內(nèi)治療 ? 給予采取外周血行血涂片檢查，見(jiàn)：指環(huán)狀惡性瘧原蟲(chóng)。診斷明確 ? 確診后，給予標(biāo)準(zhǔn)抗惡性瘧疾治療：即氯喹首日 ,隨后兩日各 。伯氨喹(45mg)2天分服。服藥后 2天，患者體溫開(kāi)始下降，第 4天恢復(fù)正常 誤診原因分析 ? 該病例早期為誤診誤治 ? 誤診的直接原因是病史詢問(wèn)不仔細(xì) 、 不認(rèn)真 ? 過(guò)分解讀肥達(dá)試驗(yàn)。肥達(dá)試驗(yàn)診斷傷寒具有一定的假陽(yáng)性率（ 10%），其可能原因包括接種疫苗 、 隱性感染或某些疾病（如肝?。┑? ? 忽視了抗菌素治療的不應(yīng)答。該患者應(yīng)用抗生素 1個(gè)多月而體溫不能恢復(fù)，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)反思診斷是否正確 ? 許多臨床醫(yī)生常忽視一些具有明顯地區(qū)分布特征的傳染病，缺乏診治經(jīng)驗(yàn)或受慣性思維所累而不重視細(xì)節(jié) 對(duì)抗生素相關(guān)藥物熱的認(rèn)識(shí) ? 抗生素相關(guān)藥物熱的發(fā)生機(jī)制不清 ? 目前普遍認(rèn)為與變態(tài)反應(yīng)有關(guān) 與 抗生素所致 藥物熱相關(guān)的變態(tài)反應(yīng)以 Ⅲ 型（免疫復(fù)合物型）多見(jiàn)，也可能為 Ⅱ 型或 Ⅳ 型變態(tài)反應(yīng) 體內(nèi)載體物質(zhì)（白蛋白 /變性 DNA/細(xì)菌代謝產(chǎn)物） 載體 半抗原 機(jī)體免疫系統(tǒng)起動(dòng)免疫應(yīng)答 抗菌素（有機(jī)物質(zhì) /半抗原） 抗生素相關(guān)藥物熱的特點(diǎn) ? 抗生素相關(guān)藥熱與抗生素藥理特性無(wú)關(guān) ,可表現(xiàn)為速發(fā)型或遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng) ? 抗生素相關(guān)藥熱發(fā)生率與抗生素 用量 無(wú)線性關(guān)聯(lián) ? 患者在停藥后的較短時(shí)間內(nèi)體溫恢復(fù)正常 ? 某種抗生素僅使少數(shù)患者產(chǎn)生藥熱 ,可能與患者特異性體質(zhì)有關(guān) ? 抗生素相關(guān)藥熱常與皮疹同時(shí)出現(xiàn) 抗生素相關(guān)藥熱的處理 (一 ) ? 對(duì)于感染已控制的單純性抗生素相關(guān)藥熱 ,應(yīng)停用所有抗菌素 ,無(wú)須特殊處理 ? 患者常在停用抗菌素后 3天內(nèi)體溫完全恢復(fù)正常 ? 要重視未控制的 感染與藥熱共存現(xiàn)象 ,如果患者體溫升高程度與感染程度不吻合時(shí) ,一定要注意此現(xiàn)象的存在 ? 由于一些不同類型抗菌藥物的分子結(jié)構(gòu)具有相同或相似的基團(tuán) ,故臨床上類似于交叉過(guò)敏的“抗菌藥物交叉致熱”現(xiàn)象頗為多見(jiàn)。在頻繁更換抗菌素卻不能有效控制發(fā)熱時(shí)，應(yīng)考慮上述因素的存在 抗生素相關(guān)藥熱的處理 (二 ) ? 停用抗生素的前提： ? 有足夠的證據(jù)表明感染已經(jīng)得到有效控制 ? 不能用其他原因來(lái)解釋當(dāng)前的發(fā)熱 ? 更換抗生素應(yīng)注意的事項(xiàng)： ? 更換導(dǎo)致藥熱可能性較小的抗生素 ? 換用不同類型的抗生素 ? 簡(jiǎn)化其他治療措施 ? 合并使用小劑量糖皮質(zhì)激素 抗生素 、 激素和退熱藥濫用 ? FUO是抗生素濫用的“重災(zāi)區(qū)”，且多為聯(lián)合 、 反復(fù)用藥，其中不乏由普通感冒最終演變?yōu)榭股叵嚓P(guān)藥物熱的病例 ? 亂用抗生素亦可干擾血液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，不利于病因診斷 ? 在臨床上，將 激素作為一種“退熱藥”使用的醫(yī)生很多，對(duì)于 惡性腫瘤或全身性感染患者，濫用 激素必將使其原發(fā)病加重，危害極大 ? 解熱鎮(zhèn)痛藥的亂用 病例拓展 ? 患者 ,女性 ,23歲 ,主因發(fā)熱 、 咽痛 2天 ,自覺(jué)呼吸不暢 、 全身不適 2小時(shí)于 2022年 11月27日上午 10時(shí)來(lái)診。 門(mén)診查體： T 176。 C ,咽部充血，聽(tīng)診雙肺呼吸音粗，未聞及干濕羅音。考慮上呼吸道感染，給予頭孢硫咪 、 痰熱清等靜脈滴注，當(dāng)天下午 3時(shí)半，患者病情突然加重，出現(xiàn)明顯呼吸困難，經(jīng)搶救，于晚8時(shí)半搶救無(wú)效死亡。 治療原則 ? 病因治療 ? 下列情況應(yīng)作緊急降溫處理 ? 體溫〉 41℃ ? 高熱伴驚厥或譫妄 ? 高熱伴休克或心功能不全 ? 高溫中暑 ? 常用對(duì)癥退熱方法 ? 物理降溫 ? 藥物降溫 ? 其他措施 昏迷的診治策略 昏 迷 的解剖結(jié)構(gòu) Case1 ? 患者，女性， 19歲，主因“意識(shí)不清伴抽搐 6h”來(lái)診 患者于 2022年 8月 10日上午 11時(shí)半在沙發(fā)上入睡， 1時(shí)半被人發(fā)現(xiàn)掉在地上，未在意，并將其抬回沙發(fā)上，至下午 5時(shí)半，家人發(fā)現(xiàn)其呼之不應(yīng)并伴抽搐，遂來(lái)急診 入院查體 :神志不清，呈中度昏迷，雙側(cè)瞳孔小，直徑 ,反應(yīng)遲鈍，查體中患者突然出現(xiàn)癲癇大發(fā)作并出現(xiàn)呼吸心跳驟停，搶救一個(gè)半小時(shí)，呼吸心跳未恢復(fù) 一 .概念：昏迷（ a） 是各種病因引起的覺(jué)醒狀態(tài)與意識(shí)內(nèi)容以及軀體運(yùn)動(dòng)均完全喪失的一種極嚴(yán)重的意識(shí)障礙，強(qiáng)烈的疼痛刺激也不能使其覺(jué)醒 二 .意識(shí)障礙的分類： 覺(jué)醒障礙 意識(shí)內(nèi)容障礙 覺(jué)醒障礙 嗜睡：主要表現(xiàn)為病理性睡眠過(guò)多過(guò)深，能被各種刺激喚醒，并能夠正確回答問(wèn)題和做出各種反應(yīng)，但當(dāng)刺激去除后又很快入睡。 昏睡：介于嗜睡與淺昏迷之間的一種意識(shí)障礙?；杷瘯r(shí)覺(jué)醒水平、意識(shí)內(nèi)容及