急性失血病人的液體復(fù)蘇與輸血(編輯修改稿)
2025-02-02 04:11 本頁面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 可以耐受手術(shù)； ⒊擇期手術(shù)前 Hb分別為 60～ 100g/L與 100g/L兩組對(duì)比，術(shù)后死亡率分別為 5%和 %，無顯著性差異。 為此， 1988年美國 NIH建議把輸血指征降到 70g/L。 22 目前認(rèn)為，輸血指征應(yīng)根據(jù)病情綜合考慮。 * 有心肺疾患或低氧血癥的病人，輸血指征定在 100g/L； * 無心肺疾患的年輕病人 ,Hb在 80～100g/L可以耐受手術(shù)。 23 ㈡ 急性失血病人的輸血指征 * 大量失血后，補(bǔ)液擴(kuò)容只能恢復(fù)心輸出量和組織血流灌注。 * 如有明顯貧血，必須輸注紅細(xì)胞，才能糾正組織缺氧。 * 失血量＜ 20%血容量，只要輸液，不必輸血； * 失血量＞ 20%血容量， Hct； 24 部分病人需要大量輸血。 大量輸血 ： 24h內(nèi)輸血量 ≥自身血容量。 * 嚴(yán)重創(chuàng)傷或合并感染，代謝率 ↑和氧耗量 ↑，Hct提高到 。 25 認(rèn)識(shí)上的誤區(qū)是： ⒈術(shù)前無明顯貧血的手術(shù)失血 600ml↓，不輸血有顧慮； ⒉明知術(shù)中失血不多也要輸點(diǎn)血以?！捌桨病保? ，全血無法獲得，就用紅細(xì)胞與血漿搭配． 必須明確的問題是： ⒈如無心肺疾患，病人對(duì)貧血耐受力強(qiáng)； ⒉對(duì)于能耐受的貧血，用輸血治療不合理； ⒊骨髓功能正常時(shí)，補(bǔ)充均衡營養(yǎng)， Hb短期內(nèi)恢復(fù)； ⒋輸血有風(fēng)險(xiǎn)，決定是否輸血應(yīng)權(quán)衡利弊。 26 五、輸紅細(xì)胞還是輸全血 ㈠全血和紅細(xì)胞的優(yōu)缺點(diǎn) 全血和紅細(xì)胞輸注優(yōu)缺點(diǎn)比較 全 血 紅 細(xì) 胞 提高攜氧能力兼擴(kuò)容 以較小的容量提高攜氧能力 必須同型輸血 同型或相容 含全部抗凝保存液 抗凝劑隨血漿除去 血漿中含較多 K+、 “保存損害產(chǎn)物”隨血漿除去 NH乳酸 含較多白細(xì)胞、血小板碎屑 白細(xì)胞、血小板碎屑較少 不能用于分離其它血液成分 一血多用 27 ㈡ 輸紅細(xì)胞的適應(yīng)證 * 血容量補(bǔ)足后，輸血目的是提高血液的攜氧 能力； * 提高血液的攜氧能力輸紅細(xì)胞為好； * 紅細(xì)胞用于血容量已被糾正的病人，不良反 應(yīng)少； * 添加劑紅細(xì)胞（紅細(xì)胞懸液）列為首選。 28 ㈢ 輸全血的適應(yīng)證 * 全血能同時(shí)補(bǔ)充血容量和提高血液攜氧能力； * 全血可用于失血量大且有進(jìn)行性失血的休克病人。 * 急性失血失掉的是全血，補(bǔ)充的全血并不“全”。 * 全血中粒細(xì)胞和血小板已喪失功能； * 全血中因子 Ⅷ 和 Ⅴ 不穩(wěn)定，離體后活性逐漸衰減； * 全血中細(xì)胞碎片多，“保存損害產(chǎn)物”多； * 全血輸入越多，病人的代謝負(fù)擔(dān)越重； * 全血比紅細(xì)胞更容易產(chǎn)生同種免疫； * 全血比紅細(xì)胞不良反應(yīng)多。 29 ㈣ 紅細(xì)胞輸注用于大量輸血 * “晶”或并用“膠”擴(kuò)容加紅細(xì)胞輸注是治療失血性休克的主要輸血方案。 *大量輸血時(shí)，輸部分全血也是合理的 *組合“全血”，傳播疾病風(fēng)險(xiǎn)大，不提倡 * 有人顧慮這樣治療會(huì)引起外周組織水腫或低蛋白血癥。 30 六、“不可避免”的外周組織水腫 ㈠失血性休克病人的治療和恢復(fù)要經(jīng)歷三個(gè)階段： Ⅰ ：出血期 特點(diǎn)：血容量 ↓↓，組織間液 ↓↓，細(xì)胞內(nèi)水 ↑。 治療：晶體液擴(kuò)容，失血量大還要輸紅細(xì)胞。 31 Ⅱ ：止血后的繼續(xù)擴(kuò)容期 特點(diǎn)：組織間液 ↑↑（水腫），細(xì)胞內(nèi)液 ↑， 血容量 ↓。 治療：繼續(xù)用晶體液擴(kuò)容。 水腫在止血后 18～ 36h達(dá)高峰。 Ⅲ ：利尿期 特點(diǎn)：尿量逐漸 ↑↑，水腫多在 3～ 4天內(nèi)消退。 治療：限制鈉鹽和液體。 32 ㈡ 水腫發(fā)生機(jī)制 * 大量晶體液擴(kuò)容 →血漿蛋白被稀釋 →COP↓； * 組織水腫的嚴(yán)重程度明顯大于 COP↓程 度， 說明 COP↓不是組織水腫的主要原因 。 * 水腫與嚴(yán)重感染、低血壓 →組織間隙基質(zhì)結(jié) 構(gòu)改變 →大量白蛋白滯留有關(guān)； * 補(bǔ)充外源性白蛋白，包括輸全血和血漿不能 減輕組織水腫； 33 * 水腫的原因也并非晶體液過量； * 限制晶體液、強(qiáng)制性利尿不能阻止水腫 。 * 補(bǔ)足晶體液后 →組織間隙靜水壓 ↑→間 隙中的白蛋白隨淋巴液向血管內(nèi)返流 ↑； 加上肝臟合成白蛋白 ↑和白蛋白降解速 度 ↓；組織水腫和低蛋白血癥將在數(shù)天 內(nèi)消失。 34 ㈢ 影響肺水腫發(fā)生的因素 * 晶體液擴(kuò)容加紅細(xì)胞輸注不會(huì)增加肺水腫的發(fā)病率； * 提倡輸全血或血漿來提高 COP無必要。 * 這反映了擴(kuò)容治療到底應(yīng)該選“晶”還是“膠”； * “晶膠之爭(zhēng)”由來已久； 有人認(rèn)為晶體液擴(kuò)容肺水腫發(fā)病率較高； 另一些人認(rèn)為用膠體液擴(kuò)容更易發(fā)生肺水腫； 實(shí)際是不同病種得出不同結(jié)論。 35 * 多數(shù)人認(rèn)為肺水腫的發(fā)生與下列因素有關(guān)： ⒈肺毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓 ↑
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