【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 難 .支氣管分泌物增多 .嚴(yán)重者出現(xiàn)肺水腫 肌纖維顫動(dòng) .全身緊縮感 .肌力喊退 ,甚至呼吸肌麻痹引起周圍性呼吸衰竭 . 頭暈 .頭痛 .乏力 .共濟(jì)失調(diào) .煩躁不安 .抽搐 .意識(shí)不清 .譫妄 .昏迷 全血膽堿酯酶活力 50~70% 30~50% 30% 中毒類型 見(jiàn)于輕度以上中毒 見(jiàn)于中度以上中毒 見(jiàn)于重度 中間綜合征 發(fā)生于中毒后 24— 96h或 2— 7d，在膽堿能危象和遲發(fā)性神經(jīng)病之間，故稱中間綜合征。主要表現(xiàn)以肌無(wú)力為突出，涉及頸肌，肢體近端肌，顱神經(jīng) Ⅲ Ⅶ 和 Ⅹ 所支配的肌肉，重者累及呼吸肌。 抬頭困難，眼瞼下垂，睜眼困難，復(fù)視，顏面肌咀嚼肌無(wú)力，聲音嘶啞，吞咽困難，呼吸肌麻痹，進(jìn)行性缺氧致意識(shí)障礙，昏迷以致死亡。 有機(jī)磷遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病常在急性中毒恢復(fù)后 1—2w開(kāi)始發(fā)病。首先累及感覺(jué)神經(jīng)，逐漸發(fā)展至運(yùn)動(dòng) N。 趾端發(fā)麻、疼痛、腳不能著地，手不能觸物， 2w后延緩性麻痹足 /腕下垂。 遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病 某些有機(jī)磷農(nóng)藥如樂(lè)果和馬拉硫磷口服中毒，經(jīng)急救后臨床癥狀好轉(zhuǎn)，可在數(shù)日至一周后突然急劇惡化，重新出現(xiàn)有機(jī)磷急性中毒的癥狀，甚至發(fā)生肺水腫和突然死亡。殘留在皮膚、毛發(fā)和胃腸道有機(jī)磷農(nóng)藥重新吸收或解毒停藥 過(guò)早所致。 中毒后反跳 診 斷 ? 有機(jī)磷農(nóng)藥接觸史或口服史。 ? 典型的臨床表現(xiàn)：毒蕈堿樣癥狀，煙堿樣癥狀，中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 , 特殊氣味，肌束震顫為特異性，四肢內(nèi)側(cè)、頸部和胸部較易觀察。 ? 陽(yáng)性的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。 （ 1）全血膽堿酯酶活性測(cè)定。 （ 2）毒物檢測(cè)。 （ 3）尿中有機(jī)磷代謝產(chǎn)物測(cè)定。 中毒救治 原則：首先處理危極生命的情況，維持呼吸，保證呼吸道 通暢，予氣管插管，人工呼吸機(jī)輔助通，維持血壓。 ? 清洗 ? 解毒治療 :阿托品＋膽堿酯酶復(fù)能劑 ? 其他： 血液凈化，尤其是血液灌流（注意阿托品等的血藥濃度維持） 輸血漿 防治并發(fā)癥：腦水腫，感染，水電紊亂等 ? 綜合對(duì)癥治療： 中間型綜合征的治療：以機(jī)械通氣為主。 遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病的治療：以營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)為主 抗膽堿藥 與乙酰膽堿爭(zhēng)奪膽堿能受體，拮抗乙酰膽堿的作用。 對(duì)抗呼吸中樞抑制，支氣管痙攣，肺水腫，循環(huán)衰竭。 ① 常用藥為阿托品：其用量根據(jù)病情輕重及用藥后的效應(yīng)而定。同時(shí)配伍膽堿酯酶復(fù)能劑，重復(fù)給藥，直至毒蕈堿癥狀消失，達(dá)到阿托品化。 阿托品化 ：口干，皮膚干燥，心率在 100次 /分左右，體溫略高 ℃ ， 瞳孔擴(kuò)大，顏面潮紅，肺部羅音消失，須維持阿托品化 13d。 阿托品的應(yīng)用原則 :早期、足量、反復(fù)給藥。 ? 可根據(jù)病情的輕重程度及血膽堿酯酶活力降低程度決定用量；每 1O～3O分鐘或 1～ 2小時(shí)給藥一次，直到阿托品化，再逐漸減量或延長(zhǎng)給藥的間隔時(shí)間，維持給藥直到癥狀體征基本消失后 24小時(shí)再停藥觀察。 ? 阿托品化是搶救成功的關(guān)鍵，應(yīng)避免阿托品中毒及反跳，用量不足，則體內(nèi)乙酰膽堿積聚，導(dǎo)致膽堿能危象，引起呼吸衰竭，過(guò)量則可使阿托品對(duì)延髓的作用由興奮轉(zhuǎn)為抑制，導(dǎo)致呼吸驟停。 ? 使用阿托品過(guò)程中應(yīng)準(zhǔn)確及時(shí)記錄用藥時(shí)間、劑量、給藥途徑、效果。特別注意觀察神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚、瞳孔大小、體溫、心率變化以便正確判斷阿托品化和阿托品中毒。 膽堿酯酶復(fù)能劑 對(duì)恢復(fù)膽堿酯酶活性，對(duì)抗肌顫，肌無(wú)力，肌麻痹有效，應(yīng)早期應(yīng)用，在形成 “ 老化酶 ” 之前使用。 常用的氯解磷定 自動(dòng)活化：自動(dòng)脫落整個(gè)磷?；钄?shù)小時(shí)或數(shù)十小時(shí)。 老化反應(yīng)：脫落部分磷?；鶊F(tuán)，仍無(wú)酶的活性。 重活化反應(yīng) :用藥物置換作用，使整個(gè)磷酰基脫落，恢復(fù)酶 活性，是治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的根本措施。 解毒藥使用原則：合并、盡早、足量、重復(fù) 其他 ，尤其是血液灌流（注意阿托品等的血藥濃度持） ：腦水腫，感染，水電紊亂等 嚴(yán)密觀察病情和生命體征： 有機(jī)磷中毒的三大特征：瞳孔縮小、大汗、肌束震顫。護(hù)理過(guò)程中要特別注意患者的神志、瞳孔、心率、血壓、呼吸、體溫、皮膚的干濕度、顏面是否潮紅、出汗、聽(tīng)診肺部是否出現(xiàn)濕噦音及是否出現(xiàn)阿托品化或阿托品中毒、用量不足等癥狀 阿托品化 托品中毒 神經(jīng)系統(tǒng) 意識(shí)清楚或模糊 澹妄，躁動(dòng)，幻覺(jué)，抽搐，昏迷 皮 膚 顏面潮紅，干燥 紫紅，干燥 瞳 孔 由小轉(zhuǎn)大 極度散大 體 溫 ℃ 高熱 40 ℃ 心 率 ≤ 120次 /分 P快而有力 心動(dòng)過(guò)速 急性有機(jī)磷中毒病人護(hù)理 ? 維護(hù)呼吸功能：維護(hù)呼吸功能是救治重癥患者的主要措施。重度中毒患者均有不同程度的肺水腫、呼吸困難，有的甚至呼吸停止。 措施： ①保持呼吸道通暢，患者呼吸道分泌物多，應(yīng)立即用吸引器清除呼吸道內(nèi)的痰液。同時(shí)將后墜的舌頭拉出。 ②吸氧：氧流量一般為 5L／ min。 ③呼吸停止立即進(jìn)行人工呼吸，氣管插管使用呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣，直至呼吸功能恢復(fù)正常 。 ? 維持循環(huán)功能：重癥有機(jī)磷中毒患者循環(huán)障礙主要表現(xiàn) 3個(gè)方面，即心律失常、心跳停止或休克，故應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，動(dòng)態(tài)觀察，并監(jiān)測(cè)生化和血?dú)夥治觯敿?xì)記錄結(jié)果，為醫(yī)生補(bǔ)充電解質(zhì)和用藥提供依據(jù)。 ? 防治腦水腫：昏迷超過(guò) 12h的患者均有腦水腫癥狀，護(hù)理措施有：①使用冰帽頭部降溫，這樣可以降低腦組織的代謝率，提高腦組織對(duì)毒物和缺氧的耐受性，有利于腦水腫的糾正，防止后遺癥的發(fā)生；②按醫(yī)囑正確有效地使用脫水劑；③尿潴留者給予導(dǎo)尿，并準(zhǔn)確記錄出入水量。 其他一般護(hù)理 ，保持床單及衣服的清潔干燥，定時(shí)翻身，按摩受壓部位，預(yù)防褥瘡。做好口腔護(hù)理，導(dǎo)尿管的護(hù)理。 ：頻繁嘔吐及腹瀉可引起脫水、水電解質(zhì)紊亂，應(yīng)按醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)液，嚴(yán)重患者應(yīng)做好血型檢查及輸血準(zhǔn)備。 ：洗胃后一般暫禁食，以便必要時(shí)再次洗胃，徹底清除毒物。根據(jù)病情 1— 3d后開(kāi)始進(jìn)流質(zhì)飲食，以后逐漸改為普食 ,注意胃黏膜的保護(hù)。 ，并做好特護(hù)記錄。煩躁不安時(shí)，應(yīng)加以床檔，必要時(shí)加用約束帶，以防止墜床跌傷。