【文章內(nèi)容簡介】 凝血酶敏感的凝血因子 ：因子 Ⅰ 、 V、 Ⅷ 、 ⅩⅢ 凝血因子概述 第十三章 第三節(jié) 血液凝固及檢驗 凝血因子一般特點 第十三章 第三節(jié) 血液凝固及檢驗 1．內(nèi)源凝血途徑 因子 Ⅻ 因子 Xa 固相激活：因子與帶負荷的物質(zhì)如體內(nèi)的膠原、微纖維等以及體外的玻璃、白陶土等接觸后，構(gòu)型發(fā)生改變而被激活為 Ⅻa 。 液相激活：因子 Ⅻa 在輔因子 HMWK的參與下，水解 PK使之被激活為 K，K又可反饋激活因子 Ⅻ ，生成大量的 Ⅻa 。 二、凝血機制 第十三章 第三節(jié) 血液凝固及檢驗 因子 Ⅻ 、 Ⅺ 、 Ⅸ 、 Ⅷ 、 Ca2+及 PK、 HMWK 因子 Ⅲ 因子 Xa （ 1）因子 Ⅲ （ TF） 是一種跨膜糖蛋白，作為因子 Ⅶ 的受體，可與因子Ⅶ 或 Ⅶa 結(jié)合，啟動外源凝血途徑。 （ 2）因子 Ⅶ 的激活 當(dāng) TF結(jié)合到因子 Ⅶ 后，因子 Ⅶ 的構(gòu)型發(fā)生改變隨之被凝血酶、 Xa激活為 Ⅶa 。因子 Ⅶa 與 TF、 Ca2+形成 Ⅶ TF Ca2+復(fù)合物，其形成所需時間很短，一般不超過 10秒。 Ⅶ TF Ca2+復(fù)合物可激活因子 X和因子 Ⅸ ，使內(nèi)源與外源凝血途徑相聯(lián)通，具有重要的生理和病理意義。 二、凝血機制 第十三章 第三節(jié) 血液凝固及檢驗 因子 Ⅶ 、 Ca2+ 因子 Ⅹ 纖維蛋白 （ 1）凝血活酶的生成 ① 因子 X的激活：復(fù)合物 Ⅶ TF Ca2+和 Ⅸa Ⅷa Ca2+ PF3均 可激活因子 X生成有活性的因子 Xa。 ② 因子 V的激活：在少量凝血酶的作用下，因子 V被激活為 Va。 ③ 磷脂的作用：主要指血小板膜脂質(zhì)雙層中的磷脂酰絲氨酸 （ PF3）。它提供反應(yīng)的催化表面。 上述因子共同作用形成 XaVa Ca2+ PF3復(fù)合物，此即凝血活酶（凝血酶原酶）。 二、凝血機制 第十三章 第三節(jié) 血液凝固及檢驗 （ 2）凝血酶的生成 在凝血活酶的作用下，凝血酶原被水解釋放出凝血酶原片段 1和 2（ F1+2），變成凝血酶（因子 Ⅱa ）。 凝血酶是一種蛋白水解酶，其活性中心位于絲氨酸殘基上，屬于絲氨酸蛋白酶類。凝血酶在止血與凝血的生理和病理過程中具有多種重要作用 : ① 水解纖維蛋白原；②激活因子 Ⅷ 、 V、Ⅶ 、 ⅩⅢ ，稱為凝血酶的自身催化作用；③激活血小板；④激活抗凝系統(tǒng)的蛋白 C；⑤抑制纖維蛋白（原）溶解活性。 二、凝血機制 第十三章 第三節(jié) 血液凝固及檢驗 （ 3）纖維蛋白的形成 ① 可溶性纖維蛋白的形成：在凝血酶的作用下，纖維蛋白原的 Aα 鏈和 Bβ鏈先后被裂解，釋出富含負電荷的纖維蛋白肽 A（ fibrinopeptide A,FPA）和肽 B（ FPB）后，生成纖維蛋白單體（ fibrin monomer,FM），它們因負電荷減少，相互間排斥力明顯降低，故能以氫鍵聚合。這種聚合物很不穩(wěn)定，可溶于 5mol/L（ 30%）尿素或 1%單氯（碘）醋酸溶淮中（它們能解開氫鍵），故稱為可溶性纖維蛋白單體聚合物或可溶性纖維蛋白。 ② 交聯(lián)纖維蛋白的形成：在凝血酶的作用下，因子 ⅩⅢ 被激活為具有轉(zhuǎn)谷氨酰酶活性的 XⅢa 。在因子 XⅢa 和 Ca2+共同作用下，使 FMγ 鏈上的谷氨酸與另一個 FMγ 鏈上的賴氨酸以共價鍵交聯(lián)，形成穩(wěn)定的纖維蛋白。 從內(nèi)源凝血途徑啟動到纖維蛋白形成稱為內(nèi)源凝血系統(tǒng)，從外源凝血途徑啟動到纖維蛋白形成稱為外源凝血系統(tǒng)。 二、凝血機制 第十三章 第三節(jié) 血液凝固及檢驗 。 二、凝血機制 第十三章 第三節(jié) 血液凝固及檢驗 活化部分凝血活酶時間測定 ， APTT 原理 在抗凝血中，加入足夠量的活化接觸因子激活劑（如白陶土）和部分凝血活酶（代替血小板的磷脂），再加入適量的鈣離子即可滿足內(nèi)源凝血的全部條件。從加入鈣離子到血漿凝固所需的時間即稱為活化部分凝血活酶時間（ activated partial thromboplastin time, APTT）。 APTT的長短反映了血漿中內(nèi)源凝血系統(tǒng)凝血因子（ Ⅻ 、 Ⅺ 、 Ⅸ 、 Ⅷ ）、共同途徑中凝血酶原、纖維蛋白原和因子 Ⅴ 、 Ⅹ 的水平。 第十三章 第三節(jié) 血液凝固及檢驗 凝血因子實驗室檢查 APTT 操作 （一）血凝儀法 1．預(yù)溫活化 按儀器操作方法，取正常人混合血漿 APTT試劑 ， 37℃準確孵育 3min，其間輕輕搖動數(shù)次。 2．加鈣計時 在測量杯中加入 25mmol/L的 CaCl2，儀器自動測定混合物凝固的終點并顯示正常人混合血漿 APTT秒數(shù)。 3．取待測血漿重復(fù) 1～ 2的操作步驟，測定待測血漿的APTT秒數(shù)。 第十三章 第三節(jié) 血液凝固及檢驗 APTT 操作 （二）試管法 1．預(yù)溫活化 加正常人混合血漿和 APTT試劑各 塑料試管中混勻， 37℃ 準確孵育 3min，其間輕輕搖動數(shù)次。 2．加鈣計時 加入預(yù)溫的 25mmol/L CaCl2，混勻，并立即開動秒表計時，置水浴中不斷振搖。 20s后，不時取出試管觀察混合液流動狀態(tài)（傾斜 30176。 ），當(dāng)液體停止流動時終止計時，記錄其秒數(shù)。一般應(yīng)重復(fù)測 2～ 3次取平均值。 3．取待測血漿重復(fù) 1～ 2的操作步驟，測定待測血漿APTT秒數(shù)，一般應(yīng)重復(fù) 2～ 3次測定取平均值。 第十三章 第三節(jié) 血液凝固及檢驗 每個實驗室應(yīng)建立所用測定方法相應(yīng)的參考區(qū)間 。男性 (37177。 )s， 范圍為 ～ s；女性 (177。 ) s， 范圍為 32～ 43s。 待測者測定值較正常對照延長 10s以上才有病理意義 。 APTT 參考區(qū)間 第十三章 第三節(jié) 血液凝固及檢驗 1．取血要順利，血液應(yīng)與抗凝劑充分混合避免發(fā)生微小凝塊，樣品采集后在 2h內(nèi)完成測定。 2．樣本測定前應(yīng)測定正常人混合血漿，其 APTT值在允許的范圍內(nèi)方可測定樣本。 3． APTT測定因所用的激活劑不同，以及部分凝血活酶來源及制備的不同，均可影響測定結(jié)果。部分凝血活酶（磷脂）主要來源于兔腦組織（腦磷脂）。不同制劑質(zhì)量不同，一般選用對因子 Ⅷ ： C、 Ⅸ 和 Ⅺ 在血漿濃度為 200～ 250U/L時敏感的試劑。 APTT 注意事項 第十三章 第三節(jié) 血液凝固及檢驗 APTT 臨床意義 APTT是一個臨床常用、較為敏感的檢測內(nèi)源凝血因子缺乏的簡便試驗，已替代普通試管法 CT測定。但 APTT對診斷血栓性疾病（ thrombotic disease）和血栓前狀態(tài)（ prethrombotic state）缺乏敏感性，也無特異性，臨床價值有限。 新生兒由于凝血系統(tǒng)尚未發(fā)育完善，多種凝血因子尤其是維生素 K依賴凝血因子（ FII、 FVII、 FIX、 FX）和接觸系統(tǒng)凝血因子（ FXI、 FXII、 PK、 HMWK）血漿水平不到成人的 50%，其 APTT檢測將延長，一般出生后半年凝血因子可達正常成人水平。 第十三章 第三節(jié) 血液凝固及檢驗 APTT 臨床意義 1． APTT延長 主要見于：① 輕型血友病，可檢出 FVIII活性低于 15%的患者，對 FVIII活性超過 30%和血友病攜帶者靈敏度欠佳。在中、輕度 FVIII、 FIX、 FXI缺乏時， APTT可正常。② vWD， Ⅰ 型和 Ⅲ 型患者 APTT可顯著延長，但不少 Ⅱ 型患者 APTT并不延長。③ 血中抗凝物如凝血因子抑制物、狼瘡抗凝物、華法林或肝素水平增高， FII、 FI及 FV、 FX缺乏時靈敏度略差。④ 纖溶亢進，大量纖維蛋白降解產(chǎn)物（ FDP）抑制纖維蛋白聚合，使 APTT延長， DIC晚期時，伴隨凝血因子大量被消耗， APTT延長更為顯著。⑤ 其他如肝病、 DIC、大量輸入庫血等。 2． APTT縮短 見于血栓前狀態(tài)及血栓性疾病、 DIC早期（動態(tài)觀察 APTT變化有助于 DIC的診斷）。 第十三章 第三節(jié) 血液凝固及檢驗 APTT 應(yīng)用評價 APTT對血漿肝素的濃度較敏感，是目前廣泛應(yīng)用的肝素治療監(jiān)測指標。此時，要注意 APTT測定結(jié)果必須與肝素治療范圍的血漿濃度呈線性關(guān)系，否則不宜使用。一般在肝素治療期間， APTT維持在正常對照的 ～ 。 第十三章 第三節(jié) 血液凝固及檢驗 簡易凝血活酶生成試驗 ， STGT 原理 用受檢者稀釋全血作為本試驗中所需的全部凝血因子的來源，自身紅細胞溶解產(chǎn)物即紅細胞素代替PF3，按一定時間加入正?；|(zhì)血漿（提供凝血酶原和纖維蛋白原），測定基質(zhì)血漿的凝固時間，以檢查內(nèi)源凝血系統(tǒng)凝血活酶生成有無障礙。 第十三章 第三節(jié) 血液凝固及檢驗 STGT 操作 1．取受檢者全血 5ml蒸餾水內(nèi)，混勻，使其完全溶解，此為溶血液。 2．取 ，混勻，37℃ 預(yù)溫 2min，使其變?yōu)榈葷B液。 3．于上液中加已預(yù)溫的 ，啟動秒表。同時放一竹簽以挑除形成的微量纖維蛋白絲。此為溫育混合液。 4．分別加 ，置 37℃ 水浴中，備用。 5．在 1min45s時，吸 1支含有氯化鈣溶液的試管內(nèi)；在準 2min時，將已預(yù)溫的正?；|(zhì)血漿 1支試管內(nèi)，啟動第 2個秒表，記錄凝固時間。每隔 2min重復(fù)以上步驟 1次，共 6次。 第十三章 第三節(jié) 血液凝固及檢驗 以最短的凝固時間作為本試驗中最有價值的計數(shù)。正常人為 (177。 )s， 15 s為異常。 注意事項 1．等滲化的血液不宜放置過久。 2．溫育混合液的準備要嚴格記時。 STGT 參考區(qū)間 第十三章 第三節(jié) 血液凝固及檢驗 STGT 臨床意義 STGT延長 （ 15 s） ， 主要見于： ① 先天性因子VIII、 IX、 XI缺乏； ② 獲得性因子 VIII、 IX、 XI缺乏 ，如 DIC、 原發(fā)性纖溶以及肝臟疾病 、 維生素 K缺乏癥等；③ 血循環(huán)中有抗凝物質(zhì) ， 如肝素 、 口服抗凝劑以及其他抗凝物質(zhì)等 。 第十三章 第三節(jié) 血液凝固及檢驗 STGT糾正試驗 原理 在 STGT延長的受檢稀釋全血血液中分別加入 1/100容量的正常 BaSO4吸附血漿 （ 提供 FⅧ 、 Ⅺ 、 Ⅻ ） 正常血清（ Ⅸ 、 Ⅺ 、 Ⅻ ） 和正常新鮮血漿 （ Ⅷ 、 Ⅸ 、 Ⅺ 、 Ⅻ ） ，分別測定正?；|(zhì)血漿的最短凝固時間 ， 以確定內(nèi)源性凝血活酶生成缺陷的因子 。 第十三章 第三節(jié) 血液凝固及檢驗 操作 1．取小試管 3支，分別加入正常吸附血漿、正常血清、正常新鮮血漿各 。 2．于上述 3支試管中，再各加受檢溶血液 ，再加，混勻， 37℃ 水浴 2min。 3．按測定 STGT的第 3～ 5步驟繼續(xù)操作。 參考區(qū)間 加入各種糾正血漿或血清后，延長時間糾正到正常范圍之內(nèi) (即 10～ 15s)。 注意事項 1．吸附血漿制備時以 。 2．正常血漿、血清和吸附血漿需新鮮制備。 臨床意義 本試驗敏感性較差，尤其對因子 XI、 IX的缺乏評價更低，應(yīng)以凝血因子活性檢測來替代。 第十三章 第三節(jié) 血液凝固及檢驗 STGT糾正試驗 STGT 臨床意義 第十三章 第三節(jié) 血液凝固及檢驗 血漿因子 II、 V、 VII、 X促凝活性測定 原理 受檢者稀釋血漿分別與缺乏因子 II： C、 V： C、 VII：C、 X： C的基質(zhì)血漿混合，再加兔腦粉浸出液和鈣溶液，作凝血酶原時間測定。將測得的結(jié)果與正常人新鮮混合血漿作比較，分別計算受檢血漿中所含因子 II： C、 V： C、VII： C、 X： C相當(dāng)于正常人的百分率。 第十三章 第三節(jié) 血液凝固及檢驗 血漿因子 II、 V、 VII、 X促凝活性測定 操作 1．取至少 30人份正常人的血漿混合，以生理鹽水作 1： 1： 1： 1： 80、 1： 160稀釋，其中以 1： 10稀釋作為 100%的促凝活性。 2．取各稀釋標本 、缺乏因子的基質(zhì)血漿 、兔腦或人腦浸出液 ， 37℃ 水浴溫育 30S后，加入預(yù)溫的 25mmol/L CaCl2溶液 ，在 37℃ 水浴中搖動，記錄凝固時間。 3．以所測凝固時間（ S）為縱坐標，稀釋標本濃度為橫坐標繪制標準曲線或建立回歸方程。 4．受檢血漿用生理鹽水作 1： 20稀釋后，按上述操作取得凝固時間，通過標準曲線或回歸方程，得出相當(dāng)于正常人因子活性