【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 管） 舒 張 PUMC Hospital 2022/2/2 61 腎上腺素 ? α 受體作用 ? 外周血管阻力 ? 心、腦血流 ? 復(fù)蘇成功率 PUMC Hospital 2022/2/2 62 腎上腺素 β 受 體作用 心肌耗氧量 室性心律失常 心功能不全 復(fù)蘇成功率 PUMC Hospital 2022/2/2 63 腎上腺素應(yīng)用劑量 ? 標(biāo)準(zhǔn)劑量 ? 大劑量 PUMC Hospital 2022/2/2 64 腎上腺素應(yīng)用劑量 7mg(N=317) 1mg(N=333) No. % No. % ROSC 56 18 76 23 出院率 10 3 16 5 Stiell IG et al: N Engl J Med 1992。327:1045 PUMC Hospital 2022/2/2 65 腎上腺素應(yīng)用劑量 15mg(N=286) 1mg(N=270) No. % No. % ROSC 37 13 22 8 出院率 5 3 Callaham ML et al: JAMA 1992。268。2667 PUMC Hospital 2022/2/2 66 血管加壓素 腎上腺素副作用之一是心臟復(fù)跳后即刻發(fā)生心動(dòng)過(guò)速，也可發(fā)生心肌缺血或再次室顫，所以在 CPR期間，主要作用為外周血管收縮的藥物已被用于替代腎上腺素。一個(gè)有希望的藥物是血管加壓素，它是一種儲(chǔ)存與垂體后葉的激素，血管加壓素是一種強(qiáng)力的非腎上腺素性血管收縮劑，它能直接興奮平滑肌 V1受體和 / 或增強(qiáng)血管對(duì)內(nèi)源性兒茶酚胺的敏感性，使內(nèi)臟、冠脈、肌肉及皮膚的血管收縮。 PUMC Hospital 2022/2/2 67 血管加壓素 受體 組織 反應(yīng) V1a 心、血管平滑肌 加壓作用 V1b 腎上腺 垂體 加壓作用 V2 腎、腎小管細(xì)胞 抗利尿作用 PUMC Hospital 2022/2/2 68 血管加壓素 大劑量應(yīng)用時(shí)直接刺激平滑肌 V1受體可使周圍血管平滑肌收縮。通過(guò)周圍血管收縮從而使血液灌注重新分配，有效地增加冠脈灌注壓、重要生命器官的血流量和氧輸送。因該藥沒(méi)有 β — 腎上腺素能樣活性，所以在心肺復(fù)蘇時(shí)不會(huì)增加心肌耗氧量。治療劑量為 40IU，單次用藥。 PUMC Hospital 2022/2/2 69 2022年對(duì)血管加壓藥物的再評(píng)價(jià) ? 血管加壓素與腎上腺素作為一線藥物二者無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 ? 除顫后無(wú)反應(yīng)應(yīng)考慮血管加壓素 ,后加腎上腺素 ? 血管加壓素對(duì)心跳停搏可能有效 ,但不能證明改善神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后 PUMC Hospital 2022/2/2 70 胺碘酮 既往將利多卡因作為心肺復(fù)蘇的一線藥物，理論是利多卡因可以提高室顫閾值、預(yù)期能降低死亡率。但臨床試驗(yàn)結(jié)果卻恰恰相反，利多卡因組死亡率增加，所以 2022年心肺復(fù)蘇指南將胺碘酮列為一線藥物。 PUMC Hospital 2022/2/2 71 胺碘酮 胺碘酮作用機(jī)制復(fù)雜，即可影響鈉、鉀和鈣通道，又對(duì) α 受體和 β 受體有阻滯作用，臨床一般用于房性和室性心律失常。使用胺碘酮的適應(yīng)證包括： ?快速房性心律失常伴嚴(yán)重左室功能不全患者，使用洋地黃制劑無(wú)效時(shí)，可嘗試用胺碘酮控制心室率。 ?用于心肺復(fù)蘇時(shí)，如患者表現(xiàn)為持續(xù)性 VT或 VF，在電除顫和使用腎上腺素后，建議使用胺碘酮。 ?對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的 VT、多形性 VT和不明起源的多種復(fù)雜心動(dòng)過(guò)速，推薦使用胺碘酮。 ?用于控制預(yù)激房性心律失常伴旁路傳導(dǎo)的快速心室率。 PUMC Hospital 2022/2/2 72 胺碘酮 ? 使用劑量：心肺復(fù)蘇時(shí)主要用于 VF或無(wú)脈性 VT，初始劑量為300mg溶于 20~30ml生理鹽水或 5%葡萄糖內(nèi)靜注。對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的 VT或有反復(fù)或頑固性 VF或 VT患者，可考慮適當(dāng)增加劑量。 如首次用藥 300mg后可再追加 150mg，然后按 1mg/min的速度持續(xù)泵入 6小時(shí)，再減量至 ，每日最大劑量不超過(guò)2 g。 胺碘酮用于心肺復(fù)蘇經(jīng)驗(yàn)尚少，需要進(jìn)一步觀察其療效。主要不良反應(yīng)是低血壓和心動(dòng)過(guò)緩，應(yīng)嚴(yán)密觀察，必要時(shí)減慢給藥速度。 PUMC Hospital 2022/2/2 73 2022年對(duì)胺碘酮的再評(píng)價(jià) ? 可明顯提高入院搶救成功率 ? 出院率較前無(wú)明顯改善 ? 仍推薦使用 PUMC Hospital 2022/2/2 74 CPR標(biāo)準(zhǔn)用藥 室顫 ： 腎上腺素 1mg,每 3~5分鐘重復(fù)一次 或血管加壓素 40iu，單次用藥 + 胺碘酮 300mg,每 3~5分鐘重復(fù) 150mg 或利多卡因 50~100mg,每 3~5分鐘重復(fù) 一次。 PUMC Hospital 2022/2/2 75 CPR標(biāo)準(zhǔn)用藥 心室停搏與電機(jī)械分離： 腎上腺素 1mg,每 3~5分鐘重復(fù)一次 + 阿托品 1mg,每 3~5分鐘重復(fù)一次 PUMC Hospital 2022/2/2 76 其他藥物 ? 多巴胺 去甲腎上腺素的化學(xué)前體，其作用與劑量有關(guān)。小劑量興奮 β －受體，增加心臟收縮力；大劑量興奮 α 受體，使外周血管收縮。心肺復(fù)蘇時(shí)主要用于自主心跳恢復(fù)后的血壓維持。 劑量： 220μg/Kg/min 靜脈滴注或注射泵持續(xù)泵入，根據(jù)血壓變化，調(diào)節(jié)至最佳劑量。 PUMC Hospital 2022/2/2 77 其他藥物 ? 其他改善心功能藥物 自主心跳恢復(fù)后，可根據(jù)情況給予強(qiáng)心藥物，如多巴酚丁胺，硝普鈉等，為加強(qiáng)心肌收縮力和提高心肌自律性，也可適當(dāng)使用鈣離子拮抗劑，但目前經(jīng)驗(yàn)尚少。 PUMC Hospital 2022/2/2 78 酸中毒問(wèn)題 ? 心跳呼吸停止早期 , 二氧化碳呼出障礙，導(dǎo)致呼吸性酸中毒；如自主循環(huán)呼吸不能迅速恢復(fù)，隨著時(shí)間的推移，組織酸性代謝產(chǎn)物堆積，發(fā)生代謝性酸中毒。 PUMC Hospital 2022/2/2 79 碳酸氫鈉 ? 很長(zhǎng)時(shí)間以來(lái)一直作為心肺復(fù)蘇時(shí)的一線用藥，其用藥目的主要是糾正組織內(nèi)酸中毒。但現(xiàn)在的觀點(diǎn)認(rèn)為，在心跳呼吸驟停早期，主要是由于呼吸停止所繼發(fā)的呼吸性酸中毒，如過(guò)早給予碳酸氫鈉則可引起不利反應(yīng)。其原因主要為以下幾點(diǎn)： PUMC Hospital 2022/2/2 80 碳酸氫鈉 ? 1，短暫的堿中毒，使氧解離曲線左移，減少血紅蛋白中氧的釋放，加重組織的缺氧； ? 2，電解質(zhì)平衡紊亂，降低游離鈣和非游離鈣之比，使血清中鉀離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，誘發(fā)惡性心律失常，并產(chǎn)生高血鈉，增加血漿滲透壓； ? 3，碳酸氫鈉本身可直接抑制心臟功能，降低兒茶酚胺的活性； ? 4，碳酸氫鈉在體內(nèi)分解產(chǎn)生二氧化碳。 PUMC Hospital 2022/2/2 81 碳酸氫鈉 ? 適應(yīng)癥： ? 1，有效通氣及胸外心臟按壓 10分鐘后 PH ? 值仍低于 ； ? 2，心跳驟停前即已存在代謝性酸中毒； ? 3，伴有嚴(yán)重的高鉀血癥。 PUMC Hospital 2022/2/2 82 糾正心跳呼吸驟停后酸中毒措施 ? 1，迅速有效的解除呼吸道梗阻，建立有效通氣。及時(shí)有效地進(jìn)行胸外按壓，使二氧化碳能夠經(jīng)彌散至肺并呼出； ? 2，在機(jī)械通氣時(shí)可適當(dāng)過(guò)度通氣，以降低細(xì)胞內(nèi)二氧化碳分壓； ? 3，搶救 10分鐘后如血?dú)夥治鍪敬x性酸中毒存在，可適當(dāng)使用碳酸氫鈉。 PUMC Hospital 2022/2/2 83 咳嗽 CPR ? 咳嗽可產(chǎn)生 100Hg的中心主動(dòng)脈壓 ? 左房壓增加 ,但在咳嗽間期下降 (以上兩點(diǎn)可使冠脈梯度增加 ) ? 可維持意識(shí)清醒達(dá) 93秒之久 ? 可使心動(dòng)過(guò)緩者動(dòng)脈壓增加 ? 產(chǎn)生接近正常的動(dòng)脈壓 (80%頸動(dòng)脈血流 ) PUMC Hospital 2022/2/2 84 非同步直流電除顫 ? 對(duì)一個(gè)室顫患者來(lái)說(shuō)，能否成功地被給予電除顫，使其存活，決定于從室顫發(fā)生到行首次電除顫治療的時(shí)間。 ? 除時(shí)間因素外，還要注意標(biāo)準(zhǔn)除顫器的使用，需選擇適當(dāng)?shù)哪芰浚阅墚a(chǎn)生足夠穿過(guò)心肌的電流，而達(dá)到除顫的效果，同時(shí)要盡量減少電流對(duì)心臟的損傷。 ? 成人體型與除顫所需能量間無(wú)明確關(guān)系，而經(jīng)胸電阻抗的大小卻起著重要作用。 PUMC Hospital 2022/2/2 85 心跳驟停的分型 依據(jù)心跳驟停后的心電圖變化，臨床上分為： ?室顫。大于 90%。 ?電 機(jī)械分離。 ?心室停搏。 PUMC Hospital 2022/2/2 86 搶救成功的決定因素決定因素 (2022) 早期除顫 早期 ACLS 早期 CPR 早期通路 PUMC Hospital 2022/2/2 87 早期除顫的理由 (2022) ? 心跳驟停的最常見(jiàn)類型為室顫； ? 治療室顫的最有效手段是電除顫； ? 除顫的時(shí)機(jī)轉(zhuǎn)瞬即逝； ? 室顫不予處理在數(shù)分鐘內(nèi)就會(huì)轉(zhuǎn) ? 為心室停搏或電機(jī)械分離。 PUMC Hospital 2022/2/2 88 除顫時(shí)間與搶救成功率 時(shí)間（分） 成功率（ %） 院前急救人員 12 4 消防隊(duì)員 9 6 警察 6 58 賭場(chǎng)人員 3 74 PUMC Hospital 2022/2/2 89 除顫時(shí)間與成功率 成功率0204060800 10 20 30 分成功率PUMC Hospital 2022/2/2 90 Time is life 時(shí)間每過(guò)一分鐘，轉(zhuǎn)復(fù)成功率將降低 10%！ PUMC Hospital 2022/2/2 91 2022年對(duì)早期除顫的新認(rèn)識(shí) ? 公共場(chǎng)所配制除顫儀在一些國(guó)家有問(wèn)題 ? 根據(jù)心跳停止的