【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 介入術(shù)后 心絞痛： 臨床表現(xiàn) 胸痛的部位、性質(zhì)與穩(wěn)定型心絞痛相似，但具 有以下 特點(diǎn) 之一： 1. 原為穩(wěn)定型，在一個(gè)月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻率增加，程度加重、時(shí)限延長(zhǎng)、誘發(fā)因素變化，硝酸類(lèi)藥物難以緩解 2. 一個(gè)月之內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，較輕的負(fù)荷誘發(fā) 3. 休息或輕微活動(dòng)即可誘發(fā)，發(fā)作時(shí) ST段抬高 不穩(wěn)定型心絞痛（ unstable angina pectoris） 變異型心絞痛 （ Prinzmetal’s variant angina） 是 UA的一種形式 ， 常自發(fā)出現(xiàn) ， 特征為 一 過(guò)性 ST段上抬 ， 常消失而不進(jìn)展為 MI。 由冠脈 痙攣造成 ， 常可多處同時(shí)出現(xiàn) 。 冠脈造影即使表現(xiàn)正常 ， 血管內(nèi)超聲檢查 往往有動(dòng)脈粥樣硬化的表現(xiàn) ， 結(jié)果導(dǎo)致局部?jī)?nèi) 皮細(xì)胞功能紊亂和冠脈痙攣 。 不穩(wěn)定型心絞痛（ unstable angina pectoris） 變異型心絞痛的診斷： 一過(guò)性胸痛時(shí) ST段抬高 ， 胸痛緩解時(shí) ST段恢復(fù) 。 冠脈造影 顯示冠脈正?；騼H有非阻塞性斑塊，同時(shí)病人胸痛時(shí) ST段抬高即可確診。 如造影無(wú)病變，可考慮誘發(fā)試驗(yàn)（麥角新堿、乙酰膽鹼）。 不穩(wěn)定型心絞痛（ unstable angina pectoris） 心絞痛發(fā)作時(shí) 變異型心絞痛 心絞痛緩解后 變異型心絞痛 ST段抬高的不穩(wěn)定型心絞痛 V V V6 和 Ⅱ 、 Ⅲ 、 aVF導(dǎo)聯(lián) ST段弓背向上抬高 不穩(wěn)定型心絞痛（ unstable angina pectoris） 不穩(wěn)定型心絞痛的臨床危險(xiǎn)分層 B:梗死后心絞痛 升高 ＞ 20 ＞ 1 A: 48 h 內(nèi)反復(fù)發(fā)作心絞痛 高危組 輕度升高 B: 梗死后心絞痛 正?；? ＜ 20 ＞ 1 A： 1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的靜息心絞痛，但 48小時(shí)內(nèi)無(wú)發(fā)作者 中危組 正常 ＜ 20 ≤1 初發(fā)、惡化勞力型，無(wú)靜息時(shí)發(fā)作 低危組 TnI 或 TnT 持續(xù)時(shí)間 （ min） 發(fā)作時(shí) ST段下降幅度（ mm） 心絞痛類(lèi)型 不穩(wěn)定型心絞痛（ unstable angina pectoris） 不穩(wěn)定型心絞痛的防治 防治原則： 病情發(fā)展常難以預(yù)料，必須在醫(yī)生的監(jiān)控下動(dòng)態(tài)觀(guān)察，疼痛發(fā)作頻繁、難以緩解者需住院治療，除不溶栓外原則上和心肌梗死一樣處理 不穩(wěn)定型心絞痛（ unstable angina pectoris） 、心電監(jiān)護(hù)、吸氧、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛 2. 緩解疼痛、抗缺血治療：吸入或含化硝酸類(lèi)藥物，必要時(shí)靜脈注射， 變異型可用非二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑 ；盡早應(yīng)用 β 受體阻滯劑 、抗凝 CABG 不穩(wěn)定型心絞痛（ unstable angina pectoris） 不穩(wěn)定型心絞痛的治療 雖經(jīng)內(nèi)科加強(qiáng)治療，心絞痛仍反復(fù)發(fā)作。 心絞痛發(fā)作超過(guò) 1h，藥物治療不能有效緩解。 心絞痛發(fā)作伴血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，如低血壓、左心功能不全或嚴(yán)重心律紊亂等。 除上述者外，大多數(shù)患者的介入治療宜放在病情穩(wěn)定至少 48h后進(jìn)行。 不穩(wěn)定型心絞痛（ unstable angina pectoris） 不穩(wěn)定型心絞痛的 PCI治療 心肌梗死 （ myocardial infarction， MI） 定義 病理 病理生理 臨床表現(xiàn)（ 癥狀、體征 ） 冠心?。?Coronary Heart Disease） 輔助檢查（ 心電圖、心肌壞死標(biāo)志物 ） 診斷 及鑒別診斷 治療 心肌梗死 （ myocardial infarction， MI） 定義： 冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷使得心肌嚴(yán)重而持久的缺血導(dǎo)致心肌缺血性壞死。 冠心?。?Coronary Heart Disease） 心肌梗死 （ myocardial infarction， MI） 定義： 急性心肌梗死（ Acute Myocardial Infarction， AMI）臨床表現(xiàn)有持久的胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血清心肌壞死標(biāo)志物增高以及心電圖進(jìn)行性改變；可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭， 屬 ACS的嚴(yán)重類(lèi)型 。 冠心?。?Coronary Heart Disease） 心肌梗死 （ myocardial infarction， MI） 概述： 冠心病的嚴(yán)重類(lèi)型 發(fā)病率逐年上升 死亡率極高 冠心?。?Coronary Heart Disease） ?冠脈 AS→ 冠脈狹窄且側(cè)枝循環(huán)尚未充分建立 → 心肌血供急劇減少或中斷 → 心肌持久缺血達(dá) 1小時(shí)以上 ?不穩(wěn)定的粥樣斑塊破潰、出血， 急性血栓形成，或冠狀動(dòng)脈持續(xù)痙攣 ，使冠狀動(dòng)脈不全或完全閉塞 病因和發(fā)病機(jī)制 心肌梗死 (myocardial infarction， MI） 左冠脈前降支閉塞： 左心室前壁，心尖，下 側(cè)壁，前間隔和二尖瓣前乳頭肌梗死。 右冠脈閉塞： 左室隔面（右優(yōu)勢(shì)型），后間 隔和右心室梗死，可累及竇房結(jié)和房室結(jié)。 左冠脈回旋支閉塞： 左心室高側(cè)壁，膈面 （左優(yōu)勢(shì)型）和左心房梗死，可累及房室結(jié)。 左冠脈主干閉塞： 左心室廣泛梗死。 常見(jiàn)的血管病變和相應(yīng)的心肌梗死部位如下： 心肌梗死 (myocardial infarction， MI） ? 冠狀動(dòng)脈病變 AS + 閉塞性血栓（ 96% ） 病 理 心肌梗死 (myocardial infarction， MI） 心肌病變 冠脈閉塞后 20～ 30分鐘少數(shù)壞死 1～ 2小時(shí)絕大部分呈凝固性壞死心肌溶解 → 肉芽形成 Q波心肌梗死 常見(jiàn) 心室破裂或室壁瘤形成 陳舊性或愈合性心肌梗死 壞死組織在 6～ 8周形成瘢痕愈合 病理演變 心肌梗死 (myocardial infarction， MI） 血流動(dòng)力學(xué)變化 左心室舒張和收縮功能障礙所致 EF值 、 SV 、 CO 、 Bp 、心律失常 病理生理 心肌梗死 (myocardial infarction， MI） 心室重構(gòu) 心室壁變薄、心腔擴(kuò)大、心力衰竭甚至心源性休克 病理生理 心肌梗死 (myocardial infarction， MI） 泵衰竭 （ Killip分級(jí) ） 急性心肌梗死引起的心力衰竭稱(chēng)為泵衰竭。 Ⅰ 級(jí) 無(wú)明顯心衰 Ⅱ 級(jí) 左心衰，肺部啰音＜ 50％肺野 Ⅲ 級(jí) 有急性肺水腫 Ⅳ 級(jí) 有心源性休克 病理生理 心肌梗死 (myocardial infarction， MI） 促使斑塊破裂及血栓形成的 誘因 1．交感神經(jīng)活動(dòng)增加，冠狀動(dòng)脈張力增高。 2．飽餐后，血脂增高，血粘稠度增高。 3．重體力活動(dòng)、情緒過(guò)分激動(dòng)、血壓劇升或用力大便時(shí)。 4．休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常。 AMI可發(fā)生在無(wú)心絞痛病史的患者 心肌梗死 (myocardial infarction， MI） 臨床表現(xiàn) 先兆癥狀 發(fā)病前可有乏力、心悸、胸部不適，活動(dòng)時(shí)心悸、氣急、煩躁等表現(xiàn)。 以新發(fā)生心絞痛，或原有心絞痛加重為最突出 臨床表現(xiàn) 心肌梗死 (myocardial infarction， MI） 癥狀 ? 最先出現(xiàn)； ? 疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相同，但多無(wú)明顯誘因，且常發(fā)生于安靜時(shí)， 程度較重 ； ? 持續(xù) 時(shí)間較長(zhǎng) （ 30分以上），可達(dá)數(shù)小時(shí)或數(shù)天； ? 休息和含用硝酸甘油片多不能緩解 ； ? 患者常伴煩躁不安、出汗、恐懼，或有瀕死感； ? 部分患者疼痛放射至下頜、頸部、背部上方，被誤認(rèn)為骨關(guān)節(jié)痛。 臨床表現(xiàn) 心肌梗死 (myocardial infarction， MI） 癥狀 2. 全身癥狀 : 發(fā)熱（低熱）、心動(dòng)過(guò)速（傳導(dǎo)系統(tǒng)受累者無(wú)）、 白細(xì)胞增高和血沉增快等。 由壞死物質(zhì)吸收所引起； 一般在疼痛發(fā)生后 2448小時(shí)出現(xiàn)，程度與梗死 范圍常呈正相關(guān)，持續(xù)約一周。 臨床表現(xiàn) 心肌梗死 (myocardial infarction， MI） 癥狀 胃腸道 疼痛劇烈時(shí)常伴有頻繁的惡心、嘔吐和上腹脹痛；腸脹氣；重癥者可發(fā)生呃逆。 ? 與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排血量降低組織灌注不足等有關(guān)。 心肌梗死 (myocardial infarction， MI） 癥狀： 心律失常 ? 75％一 95％的患者，起病 1—2周內(nèi)， 24小時(shí)內(nèi)最多見(jiàn)，可伴乏力、頭暈、昏厥等癥狀； ? 室性心律失常最多見(jiàn)，尤其是室早，多見(jiàn)于前壁心梗； ? 房室傳導(dǎo)阻滯和束支傳導(dǎo)阻滯也較多見(jiàn)，一般見(jiàn)于下壁心梗； ? 前壁心肌梗死如發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯表明梗死范圍廣泛，情況嚴(yán)重。 心肌梗死 (myocardial infarction， MI） 癥狀： 疼痛期中血壓下降常見(jiàn)，未必是休克。如疼痛緩解而收縮壓仍低于 80mmHg，有煩躁不安，面色蒼白，皮膚濕冷，脈細(xì)而快，大汗淋漓，尿量減少 (＜ 20ml/小時(shí) )，神志遲鈍，甚至昏厥者，則為休克表現(xiàn)。 休克多在起病后數(shù)小時(shí)至 l周內(nèi)發(fā)生，見(jiàn)于約 20%的患者； 主要是心源性，為心肌廣泛 (40％以上 )壞死，心排血量急劇下降所致， 其次，神經(jīng)反射引起的周?chē)軘U(kuò)張， 有些患者尚有血容量不足的因素參與。 心肌梗死 (myocardial infarction， MI） 癥狀： ? 主要是急性左心衰竭 ? 可在起病最初幾天內(nèi)發(fā)生，或在疼痛、休克好轉(zhuǎn)階段出現(xiàn)， ? 為梗死后心臟舒縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致，發(fā)生率約為 32％一 48％。 ? 出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)生肺水腫， ? 隨后可發(fā)生頸靜脈怒張、肝大、水腫等右心衰竭表現(xiàn)。 ? 右心室心肌梗死者可一開(kāi)始即出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)，伴血壓下降。 心肌梗死 (myocardial infarction， MI） 體征 心臟體征 : 心界輕至中度增大、