健康險(xiǎn)理賠案例ppt課件(編輯修改稿)
2025-02-01 05:39 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 為病理現(xiàn)象，被保險(xiǎn) ? 人所出現(xiàn)的呼吸困難及半夜憋醒情況已經(jīng)嚴(yán)重影響正常的生活，屬病理范 ? 圍，已經(jīng)是一種疾病。被保險(xiǎn)人因此種影響生活的癥狀到醫(yī)院就醫(yī)，醫(yī)院 ? 對此種癥狀給出了明確診斷為“鼾癥”，并給予手術(shù)治療。另外，被保險(xiǎn)人 ? 此種現(xiàn)象在十余年前即開始出現(xiàn)，在投保前 2年左右時(shí)加重到嚴(yán)重影響正 ? 常生活，雖未正規(guī)治療，但已明確表現(xiàn)出來，符合住院醫(yī)療險(xiǎn)條款中投保 ? 前已患有的疾病免責(zé)事項(xiàng)。在本案的處理中，雖然被保險(xiǎn)人的疾病是投保 ? 前即患有的疾病，但在投保書中未要求告知，故不能以未如實(shí)告知處理， ? 應(yīng)根據(jù)責(zé)任免除拒付保險(xiǎn)金。 三、理賠調(diào)查篇 ? 【 主要觀點(diǎn) 】 ? 健康險(xiǎn)理賠申請材料中最關(guān)鍵最有價(jià)值的證據(jù)是費(fèi)用明細(xì)清單，對該材料 ? 的詳盡審核及合理邏輯判斷有助于發(fā)現(xiàn)蛛絲馬跡從而有所突破。 ? 【 案情簡介 1】 ? 被保人沈某 2022年 11月 23日在某保險(xiǎn)公司投保投資主險(xiǎn)，附加住院醫(yī)療 ? 險(xiǎn) 1份。業(yè)務(wù)員于 2022年 10月 16日提供客戶病歷卡、出院小結(jié)等材料，證明客 ? 戶患慢性幽門管潰瘍，要求理賠住院醫(yī)療保險(xiǎn)金。 ? 經(jīng)初步審核出院證明，本案主訴為“反復(fù)中上腹痛半年，加重一月伴嘔 ? 吐”，出院小結(jié)單獨(dú)診斷胃潰瘍明確。評估對胃潰瘍病史的調(diào)查難有作為，初 ? 未擬提查。后仔細(xì)審核被保人的出院結(jié)帳時(shí)提供的醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單，發(fā)現(xiàn)其 ? 出院帶藥中有“達(dá)美康”，一種糖尿病治療藥。分析如果糖尿病為初患，出院小 ? 結(jié)中必然有相應(yīng)的檢查和診斷記錄，現(xiàn)客戶提供的出院小結(jié)中對此只字未提， ? 估計(jì)其糖尿病在住院前已確診。于是提請調(diào)查，重點(diǎn)為被保人之糖尿病病史。 ? 結(jié)果與估計(jì)相符，住院記錄中：主訴為“反復(fù)中上腹痛半（由‘十’字誤寫）年， ? 加重一月”；現(xiàn)病史“患者近半年來反復(fù)中上腹痛 ……” ；過去史“確診 Ⅱ 型糖尿 ? 病史 15年”。 ? 【 爭議焦點(diǎn) 】 ? 如何通過對申請材料審核把握真實(shí)治療過程？ ? 【 處理結(jié)果 】 ? 調(diào)查發(fā)現(xiàn)，被保險(xiǎn)人糖尿病歷史長且持續(xù)使用治療藥 ? 物，構(gòu)成故意告知不實(shí)，作拒賠解約處理。 ? 【 理論分析 】 ? 在一般客戶提供的理賠申請材料中，對治療過程有最權(quán)威最細(xì)致的反饋，是 ? 醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單。合格的費(fèi)用清單包含大量治療過程的真實(shí)信息，如所作治 ? 療、相關(guān)費(fèi)用、相關(guān)檢查項(xiàng)目、自費(fèi)藥名稱以及用量、金額等。這對經(jīng)辦人員的 ? 準(zhǔn)確審核、理算有至關(guān)重要的作用。通過清單剔除不合理的費(fèi)用金額是常規(guī)理算 ? 環(huán)節(jié)，而從中發(fā)現(xiàn)疑點(diǎn)開出調(diào)查方向，
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