壽險(xiǎn)與健康險(xiǎn)保險(xiǎn)欺詐(編輯修改稿)
2025-01-15 11:15 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 險(xiǎn)人欺詐而造成的損失。 澳大利亞保險(xiǎn)理事會(huì)（ Insurance council Australia）的調(diào)查結(jié)果表明， 68%的被調(diào)查者認(rèn)為，誠(chéng)實(shí)的投保人是最大的損失者。 保險(xiǎn)欺詐的危害 對(duì)于保險(xiǎn)公司而言，保險(xiǎn)欺詐的危害是多方面的： 其一：對(duì)保險(xiǎn)公司的財(cái)產(chǎn)構(gòu)成了直接性的侵犯，如果保險(xiǎn)公司對(duì)于保險(xiǎn)欺詐長(zhǎng)期無(wú)動(dòng)于衷，可能會(huì)因賠款的惡性增長(zhǎng)而形成難以承受的負(fù)累。 其二：保險(xiǎn)公司面對(duì)保險(xiǎn)欺詐而不得不提高保費(fèi)，而使其在市場(chǎng)運(yùn)作中的競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)降低。 其三：隨著保險(xiǎn)費(fèi)的升高，使得保險(xiǎn)公司面臨更大的欺詐風(fēng)險(xiǎn)。 保險(xiǎn)欺詐的識(shí)別（國(guó)內(nèi)流程） 大額索賠 小額索賠 報(bào)案 出險(xiǎn) 快速理賠 調(diào)查核實(shí) 賠付 拒賠 保險(xiǎn)欺詐的識(shí)別（國(guó)外流程） 識(shí)別系統(tǒng) 報(bào)案 出險(xiǎn) 快速理賠 疑似案件 賠付 拒賠 保險(xiǎn)欺詐的識(shí)別 比較我國(guó)與國(guó)際上的保險(xiǎn)欺詐識(shí)別流程可以發(fā)現(xiàn)以下的差別： （ 1）索賠單證的電子化處理。國(guó)外的理賠系統(tǒng)與欺詐識(shí)別程序自動(dòng)匹配，能夠快速識(shí)別欺詐；而國(guó)內(nèi)的理賠流程中沒(méi)有識(shí)別欺詐的電子化環(huán)節(jié)。 保險(xiǎn)欺詐的識(shí)別 （ 2）國(guó)內(nèi)的理賠是以索賠金額的大小來(lái)選擇理賠的處理方式，而國(guó)外是以欺詐概率的大小來(lái)選擇相應(yīng)的處理方式。為了節(jié)約人力成本，提高理賠的效率只能對(duì)小額的理賠案件進(jìn)行簡(jiǎn)單快速的處理，而將主要的力量集中在大額索賠的核實(shí)調(diào)查上。而國(guó)外通過(guò)快速計(jì)算索賠的欺詐概率，將欺詐概率高的疑似案件加以深入處理。這導(dǎo)致我們對(duì)小額的保險(xiǎn)欺詐基本無(wú)法識(shí)別，而事實(shí)證明，小額的保險(xiǎn)欺詐占據(jù)了絕大部分比例。 保險(xiǎn)欺詐的防范 國(guó)際保險(xiǎn)欺詐防范措施： （ 1）建立保險(xiǎn)欺詐特別調(diào)查機(jī)構(gòu)； （ 2）成立反保險(xiǎn)欺詐聯(lián)盟； （ 3）建立統(tǒng)一的保險(xiǎn)賠償案件數(shù)據(jù)庫(kù)； （ 4）網(wǎng)絡(luò)神經(jīng)元系統(tǒng)在反保險(xiǎn)欺詐中的應(yīng)用； （ 5）建立外部數(shù)據(jù)查詢系統(tǒng)； 保險(xiǎn)欺詐的防范 對(duì)我國(guó)防范保險(xiǎn)欺詐措施的建議： （ 1）完善我國(guó)的反保險(xiǎn)欺詐立法； （ 2）建立國(guó)家反保險(xiǎn)欺詐機(jī)構(gòu)； （ 3）發(fā)展商業(yè)反保險(xiǎn)欺詐機(jī)構(gòu)； （ 4）培養(yǎng)反欺詐人才，強(qiáng)化反欺詐機(jī)制，加強(qiáng)反欺詐宣傳； （ 5）合理設(shè)計(jì)保險(xiǎn)產(chǎn)品； （ 6）建立全國(guó)保險(xiǎn)業(yè)信息共享系統(tǒng)； 第五部分 保險(xiǎn)欺詐的基本類型和調(diào)查思路 保險(xiǎn)欺詐的基本類型 （ 1）故意制造保險(xiǎn)事故，造成被保險(xiǎn)人死亡，殘疾或疾病等 。（ 案例一） （ 2）偽造或夸大保險(xiǎn)事故，重復(fù)理賠 。（案例二） （ 3）謊報(bào)保險(xiǎn)事故 。（案例三） （ 4）先出險(xiǎn)后投保，隱瞞重要事實(shí) 。（案例四） （ 5）故意未履行如實(shí)告知義務(wù) 。（案例五） （ 6）冒名頂替被保險(xiǎn)人 。（案例六） 保險(xiǎn)欺詐的調(diào)查思路 明確 信息 分析 案情 提出 假設(shè) 收集 信息 查證 核實(shí) 保險(xiǎn)欺詐的調(diào)查思路 （ 1） 明確信息： 明確案件中的一些關(guān)鍵信息，如被保險(xiǎn)人姓名，性別，年齡，身份證號(hào)，出險(xiǎn)時(shí)間，地點(diǎn)，原因及結(jié)果等信息都是需要在展開(kāi)調(diào)查前進(jìn)行明確的。 （ 2） 分析案情： 將已經(jīng)掌握確定的和不確定的資料進(jìn)行綜合分析，掌握基本情況，尋找可能的答案。 （ 3） 提出假設(shè)： 針對(duì)案情分析中發(fā)現(xiàn)的一些不確定的因素，根據(jù)已知的材料和過(guò)去的經(jīng)驗(yàn)，運(yùn)用想象和推理將其完善的過(guò)程。 （大膽假設(shè)小心求證） 保險(xiǎn)欺詐的調(diào)查思路 （ 4） 收集信息： 在假設(shè)的指引下調(diào)查人員通過(guò)各種方式和渠道收集信息，調(diào)查的過(guò)程基本上就是一個(gè)信息收集的過(guò)程。 （ 5） 查證核實(shí)： 通過(guò)各種方式收集的信息必須經(jīng)過(guò)查證核實(shí)，這樣才能保證其正確性，其中某些關(guān)鍵的證據(jù)必須通過(guò)拍照，錄音等手段進(jìn)行固定。 第六部分 保險(xiǎn)欺詐典型案例及分析 案例一： 投保及出險(xiǎn)情況： 2023年 2月 4日，被保險(xiǎn)人梁某于在駕車(chē)時(shí)發(fā)生車(chē)禍，送醫(yī)后經(jīng)搶救無(wú)效死亡，其遺體于 2月 13日上午火化， 2月 13日下午 ,其家人向 A保險(xiǎn)公司報(bào)案申請(qǐng)理賠。經(jīng)理賠人員查詢，發(fā)現(xiàn)梁某于 2023年 1月 22日、 1月 25日分別在該公司分別投保了多張卡折式短期意外險(xiǎn)，合計(jì)交納保險(xiǎn)費(fèi) 970元，意外死亡保險(xiǎn)金額達(dá)到了 80萬(wàn)元。后向同業(yè)公司進(jìn)行通報(bào)協(xié)查 ,又發(fā)現(xiàn)梁某出險(xiǎn)前不久分別在另外三家不同的保險(xiǎn)公司投保有短期意外險(xiǎn)，累計(jì)投保金額達(dá) 160萬(wàn)元。 案例一： （關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn)） 2023年 1月 22日 ~25日 在多家保險(xiǎn)公司投保多份保險(xiǎn) 2023年 2月 4日 被保險(xiǎn)人發(fā)生保險(xiǎn)事故 2023年 2月 13日上午 被保險(xiǎn)人遺體火化 2023年 2月 13日下午 家人向保險(xiǎn)公司報(bào)案 案例一： （疑點(diǎn)） （ 1） 出險(xiǎn)前大量、分散在各家保險(xiǎn)公司投保短期意外險(xiǎn)； （ 2）出險(xiǎn)日期與投保時(shí)間間隔較近； （ 3） 被保險(xiǎn)人出險(xiǎn)后家屬未及時(shí)向保險(xiǎn)公司報(bào)案 , 待火 化后才報(bào)案申請(qǐng)理賠（未進(jìn)行尸檢）； （ 4） 被保險(xiǎn)人所駕車(chē)輛為租來(lái)的車(chē) ,獨(dú)自深夜在山路 上駕駛，還不合常理地從車(chē)道左側(cè)沖下山坡； （ 5） 被保險(xiǎn)人出險(xiǎn)前已退休 ,生前經(jīng)濟(jì)狀況不佳 ,且愛(ài)好 賭博，因?yàn)橘€博與家庭的關(guān)系也非常緊張 。 案例一： 案件調(diào)查情況：（通過(guò)公安機(jī)關(guān)） 針對(duì)以上疑點(diǎn) ,調(diào)查組經(jīng)過(guò)討論和分析 ,認(rèn)為該案件情況極其復(fù)雜 ,且極可能涉及刑事犯罪 ,故向當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)報(bào)案。前期公安機(jī)關(guān)非常重視，由刑偵支隊(duì)副支隊(duì)長(zhǎng)親自帶隊(duì)組織偵查，但是經(jīng)過(guò)多月的調(diào)查案件都沒(méi)有取得實(shí)質(zhì)性的進(jìn)展，最終沒(méi)有繼續(xù)偵查及立案。 公安機(jī)關(guān)的調(diào)查方向（他殺？意外？） 案例一： 案件調(diào)查情況：（訴訟） 2023年 2月 23日 ,受益人向法院提起民事訴訟。庭審過(guò)程中的答辯重點(diǎn)是公安機(jī)關(guān)未立案、被保險(xiǎn)人梁某未進(jìn)行尸檢等是否影響到理賠決定。但因保險(xiǎn)公司方面始終無(wú)法出具有力證據(jù)，經(jīng)一審二審審理，法院最終判決其他 3家保險(xiǎn)公司賠付身故保險(xiǎn)金累計(jì) 80萬(wàn)，受益人最后向 A公司提起訴訟。 案例一： 案件調(diào)查情況：（不利情況） （ 1）同業(yè)其他公司已經(jīng)敗訴并全額賠付 。 （ 2）公安機(jī)關(guān)已經(jīng)明確表示不能立案 。 （ 3）案件雖有疑點(diǎn)但無(wú)有利證據(jù)。
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