健康險(xiǎn)理賠案例ppt課件-資料下載頁(yè)
2025-01-05 05:39本頁(yè)面
【正文】 月 21日因慢性支氣管炎合并感染、 ? 慢性阻塞性肺氣腫在市中心醫(yī)院住院。查閱投保書(shū)健康告知欄，投保人告 ? 知有住院史，說(shuō)明內(nèi)容欄填寫(xiě)：被保險(xiǎn)人曾于 2022年 11月 12日至 11月 21日 ? 因上感在市中心醫(yī)院住院，并提供住院病歷首頁(yè)（首頁(yè)中只有入院診斷“支 ? 氣管炎”并無(wú)出院診斷，是被保險(xiǎn)人辦理入院手續(xù)時(shí)復(fù)印的） ? 【 爭(zhēng)議焦點(diǎn) 】 ? 投保人在投保書(shū)中告知有既往住院病史，并向保險(xiǎn)人提供了具體的住院時(shí)間 ? 及病歷首頁(yè)，但內(nèi)容與事實(shí)不符，是否可以投保人不實(shí)告知為由拒賠解約？ ? 投保人認(rèn)為： 在投保單中已告知保險(xiǎn)人被保險(xiǎn)人有住院病史及具體的住院 ? 時(shí)間、疾病名稱(chēng)，并提供住院病歷首頁(yè)，已盡告知義務(wù)； 關(guān)于告知的疾病 ? 名稱(chēng)與病歷上記載的不符是因?yàn)橥侗Ｈ耸瞧胀ɡ习傩眨皇轻t(yī)務(wù)工作者或相 ? 關(guān)專(zhuān)業(yè)人士，不清楚支氣管炎與慢性支氣管炎有什么區(qū)別，另外當(dāng)時(shí)醫(yī)生也 ? 沒(méi)有把病歷給投保人看，當(dāng)時(shí)醫(yī)生告知投保人得的是支氣管炎； 此次住 ? 院，醫(yī)生也未給投保人診斷為慢性支氣管炎、肺氣腫。 ? 保險(xiǎn)人認(rèn)為：從病情分析，慢性支氣管炎、肺氣腫在東北地區(qū)是常見(jiàn)病，投 ? 保人在投保單中僅告知支氣管炎是有意規(guī)避，仍屬不實(shí)告知。 ? 【 處理結(jié)果 】 ? 正常給付保險(xiǎn)金，經(jīng)二次核保拒絕續(xù)保附加住院費(fèi)用保險(xiǎn)。 ? 【 理論分析 】 ? 本案中投保人告知內(nèi)容與事實(shí)不符，如根據(jù)調(diào)查取得的病歷，核保結(jié)論應(yīng)為 ? 重大疾病保險(xiǎn)加費(fèi)承保，附加住院費(fèi)用保險(xiǎn)拒保。從加強(qiáng)保險(xiǎn)公司內(nèi)部管理來(lái) ? 分析，此保單核保存在過(guò)失，主要在于核保人責(zé)任心不強(qiáng)、工作不嚴(yán)謹(jǐn)。在簽 ? 訂保險(xiǎn)合同時(shí)，保險(xiǎn)人作為專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)，風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)不強(qiáng)，在投保人告知有住 ? 院病史且只提供無(wú)出院診斷的病歷首頁(yè)的情況下未進(jìn)一步核實(shí)其病情（未要求 ? 提供完整病歷或契約調(diào)查）即按標(biāo)準(zhǔn)體承保，實(shí)際上已放棄要求投保人履行義 ? 務(wù)的權(quán)利，存在過(guò)失；且分析其投保動(dòng)機(jī)，無(wú)證據(jù)表明投保人故意規(guī)避，故此 ? 次全額賠付，附加住院費(fèi)用保險(xiǎn)經(jīng)二次核保拒絕續(xù)保。 ? 在風(fēng)險(xiǎn)不易確定的情況下，核保人本應(yīng)要求投保人重新提供完整資料或提出 ? 契約調(diào)查而實(shí)際棄權(quán)，合同成立后如保險(xiǎn)人以此為由拒付，則違反了最大誠(chéng)信 ? 原則中的禁止反言。最大誠(chéng)信原則是對(duì)保險(xiǎn)雙方當(dāng)事人的要求，保險(xiǎn)人作為專(zhuān) ? 業(yè)機(jī)構(gòu)，更應(yīng)自覺(jué)遵守最大誠(chéng)信原則。當(dāng)然，如能認(rèn)定投保人確有規(guī)避告知義 ? 務(wù)的行為，則投保人也要承擔(dān)責(zé)任。 The end Thank you
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