健康險理賠案例ppt課件-資料下載頁
2025-01-05 05:39本頁面
【正文】 月 21日因慢性支氣管炎合并感染、 ? 慢性阻塞性肺氣腫在市中心醫(yī)院住院。查閱投保書健康告知欄，投保人告 ? 知有住院史，說明內(nèi)容欄填寫：被保險人曾于 2022年 11月 12日至 11月 21日 ? 因上感在市中心醫(yī)院住院，并提供住院病歷首頁（首頁中只有入院診斷“支 ? 氣管炎”并無出院診斷，是被保險人辦理入院手續(xù)時復(fù)印的） ? 【 爭議焦點 】 ? 投保人在投保書中告知有既往住院病史，并向保險人提供了具體的住院時間 ? 及病歷首頁，但內(nèi)容與事實不符，是否可以投保人不實告知為由拒賠解約？ ? 投保人認為： 在投保單中已告知保險人被保險人有住院病史及具體的住院 ? 時間、疾病名稱，并提供住院病歷首頁，已盡告知義務(wù)； 關(guān)于告知的疾病 ? 名稱與病歷上記載的不符是因為投保人是普通老百姓，不是醫(yī)務(wù)工作者或相 ? 關(guān)專業(yè)人士，不清楚支氣管炎與慢性支氣管炎有什么區(qū)別，另外當(dāng)時醫(yī)生也 ? 沒有把病歷給投保人看，當(dāng)時醫(yī)生告知投保人得的是支氣管炎； 此次住 ? 院，醫(yī)生也未給投保人診斷為慢性支氣管炎、肺氣腫。 ? 保險人認為：從病情分析，慢性支氣管炎、肺氣腫在東北地區(qū)是常見病，投 ? 保人在投保單中僅告知支氣管炎是有意規(guī)避，仍屬不實告知。 ? 【 處理結(jié)果 】 ? 正常給付保險金，經(jīng)二次核保拒絕續(xù)保附加住院費用保險。 ? 【 理論分析 】 ? 本案中投保人告知內(nèi)容與事實不符，如根據(jù)調(diào)查取得的病歷，核保結(jié)論應(yīng)為 ? 重大疾病保險加費承保，附加住院費用保險拒保。從加強保險公司內(nèi)部管理來 ? 分析，此保單核保存在過失，主要在于核保人責(zé)任心不強、工作不嚴謹。在簽 ? 訂保險合同時，保險人作為專業(yè)機構(gòu)，風(fēng)險防范意識不強，在投保人告知有住 ? 院病史且只提供無出院診斷的病歷首頁的情況下未進一步核實其病情（未要求 ? 提供完整病歷或契約調(diào)查）即按標(biāo)準體承保，實際上已放棄要求投保人履行義 ? 務(wù)的權(quán)利，存在過失；且分析其投保動機，無證據(jù)表明投保人故意規(guī)避，故此 ? 次全額賠付，附加住院費用保險經(jīng)二次核保拒絕續(xù)保。 ? 在風(fēng)險不易確定的情況下，核保人本應(yīng)要求投保人重新提供完整資料或提出 ? 契約調(diào)查而實際棄權(quán)，合同成立后如保險人以此為由拒付，則違反了最大誠信 ? 原則中的禁止反言。最大誠信原則是對保險雙方當(dāng)事人的要求，保險人作為專 ? 業(yè)機構(gòu)，更應(yīng)自覺遵守最大誠信原則。當(dāng)然，如能認定投保人確有規(guī)避告知義 ? 務(wù)的行為，則投保人也要承擔(dān)責(zé)任。 The end Thank you
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