壽險與健康險保險欺詐-資料下載頁
2024-12-28 11:15本頁面
【正文】 人隗某于 2023年 7月 4日投保某公司短期意外險，7月 7日向保險公司報案稱在工作中受傷送某醫(yī)院治療后進行了右手腕關(guān)節(jié)以下截肢手術(shù)，申請傷殘保險金理賠，索賠金額為 10萬元。 案例四： 調(diào)查經(jīng)過： 經(jīng)調(diào)查相關(guān)病歷資料及面見被保險人驗傷，被保險人受傷截肢情況屬實，但因被保險人受傷時間距離投保時間過近，有 先出險后投保 的可能性，故理賠人員對被保險人的出險時間重點展開調(diào)查核實。 案例四： 調(diào)查經(jīng)過： 某醫(yī)院相關(guān)手術(shù)記錄及病歷資料記載的被保險人出險時間均與被保險人報案時所述的出險日期一致，故調(diào)查人員改用側(cè)面調(diào)查的方式，通過走訪出險地點附近人員，在未暴露身份的情況下通過閑聊的方式從一個知情人處獲取了一條重要線索， 被保險人系在投保日期前即受傷。 案例四： 調(diào)查經(jīng)過： 獲取這一線索后調(diào)查人員立刻展開核實，但是病歷資料中記錄的包括出險時間及就診時間無法解釋調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的情況，此時調(diào)查人員對病歷記載的真實性產(chǎn)生了懷疑。調(diào)查人員想到在做截肢手術(shù)時可能需要進行輸血，故對上級醫(yī)院中心血庫的用血出庫時間進行核實，終于發(fā)現(xiàn)被保險人實際是 7月 3日 當天出險并進行了手術(shù)。 案例四： 調(diào)查經(jīng)過： 后經(jīng)進一步調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該醫(yī)院的主治醫(yī)生與被保險人系親屬關(guān)系，為了協(xié)助騙取保險金，該醫(yī)生在本院相關(guān)的病歷中對所有的時間均進行了修改，但是卻沒有辦法修改上級醫(yī)院中心血庫的用血記錄。 被保險人在出險后的次日即通過業(yè)務員購買了短期險卡折，業(yè)務人員在沒有見到被保險人的情況下即予以簽發(fā)保險卡，為被保險人騙取保險金創(chuàng)造了條件。 案例四： 案件最終結(jié)果： 此案予以拒賠，原保險合同終止。主治醫(yī)生的造假行為被通報給了該醫(yī)院的領(lǐng)導，同時又因該醫(yī)院在內(nèi)部管理中暴露出來的諸多問題，某保險公司終止了與該醫(yī)院的定點醫(yī)院協(xié)議。此單的業(yè)務人員因違規(guī)承保被清除出代理人隊伍。 案例四 小結(jié)： 此類型欺詐案例一般具有以下特征： 報案稱在保單生效后一、兩天內(nèi)出險； 從所提交的病歷上看不出以前曾治療過的記錄，經(jīng)常 伙同工作單位或親屬編造事故經(jīng)過、治療經(jīng)過迷惑調(diào) 查人員； 業(yè)務員很可能參與協(xié)助客戶的欺詐行為； 案例五 投保及出險情況： 被保險人魏某 2023年 4月投保某保險公司重大疾病保險，保額20萬元。投保時提交了全套的體檢資料（ 體檢資料為自行提交 ），體檢資料顯示既往身體一切正常， 2023年 3月因“胰腺癌”身故，受益人向保險公司申請重大疾病保險金理賠。 案例五 調(diào)查經(jīng)過： 保險公司前期調(diào)查未發(fā)現(xiàn)異常，根據(jù)相關(guān)病歷資料顯示，被保險人魏某系在投保寬限期過后確診“胰腺癌”并因此病故，無證據(jù)證實被保險人投保前即患有胰腺疾患，故理賠人員對被保險人投保時提交的體檢資料進行了核實，調(diào)查人員注意到體檢資料中有一份北京市某醫(yī)院 2023年 3月出具的一份腹部 B超的報告單，該份報告單上蓋有“肝膽胰脾雙腎未見異常”的檢查結(jié)果意見印章及檢查醫(yī)生簽名。 案例五 調(diào)查經(jīng)過及結(jié)果： 后經(jīng)調(diào)查人員與北京市某醫(yī)院 B超室主任核實，該份 B超報告單確系該醫(yī)院使用，但是刻有“肝膽胰脾雙腎未見異?！钡挠≌屡c該醫(yī)院使用的有較大的不同，且 B超醫(yī)生出具診斷后除了簽名還要再蓋名章。由此可以斷定該份證明系偽造，當調(diào)查人員將這一情況告知受益人后，其主動撤銷了理賠申請。 案例五 小結(jié)： 對于客戶在投保時自行提交體檢資料的有效性及有效期限，各家保險公司對此都有相關(guān)的規(guī)定，但是基本都是一年或者半年內(nèi)由單位組織的體檢報告方才有效，個人自行體檢的體檢結(jié)果無效，其目的就是為了防止客戶在投保時通過提供虛假體檢資料來蒙混過關(guān)，但是在實際操作中也會有個別客戶通過偽造檢驗報告單來獲得核保通過。所以核保人員也應該具有一定的識假辨假的能力，核保核賠一起攜手將欺詐行為扼殺在萌芽階段 。 案例六： 投保及出險情況： 2023年 6月，某保險公司接到客戶陳某電話報案，陳某稱自己在工作中不慎被機器劃傷右前臂，后到醫(yī)院進行了縫合治療，現(xiàn)已基本痊愈，總計花費醫(yī)療費 6000多元，因在該公司投保有保額 2萬元的團體意外醫(yī)療保險，故申請進行醫(yī)療費理賠。 案例六： 調(diào)查情況： 理賠人員接到報案信息后電話通知陳某親自到公司柜臺辦理理賠手續(xù)。柜面的理賠受理人員在受理理賠申請的同時，對陳某的身份及傷情進行了核實，來人的右前臂確有一條長約 8厘米左右的傷痕，剛剛拆線，理賠人員進行了拍照。 理賠人員同時核對了被保險人的身份，申請人提供的身份證上的照片與來人一致，身份信息也與系統(tǒng)中的投保信息一致。 案例六： 調(diào)查情況： 但理賠人員同時發(fā)現(xiàn)陳某身份證上的年齡是 41歲，但是申請人從外貌上看最多只有 25歲左右的樣子，通過上網(wǎng)調(diào)取陳某身份證信息，發(fā)現(xiàn)身份證照片與客戶提供的有極大的不同，當理賠人員對申請人的身份表示疑問時，申請人借口打電話離開了柜臺但是再也沒有返回，事后查明，被保險人陳某本人沒有受傷，而是他的一個同事受傷后想借用陳某所上的保險，故偽造了一張身份證來進行理賠。 案例六： 小結(jié)： 此類欺詐案件一般具有以下特征： 多發(fā)生于團單或匯交件，多為私營企業(yè)主為其企業(yè)部分員工投保，企圖以此為另一部分未入保但發(fā)生意外事故的人員報銷醫(yī)藥費； 借助人員流動較大的空隙，增加調(diào)查難度或逃避調(diào)查進而騙取保險金； 借助投保單位多名員工一起謀劃、偽裝甚至表演來迷惑調(diào)查人員，企圖掩蓋事實真相，騙取保險金； 問題： 謝謝！ 169。 2009 M252。nchener R252。ckversicherungsGesellschaft 169。 2009 Munich Reinsurance Company 謝謝觀看 /歡迎下載 BY FAITH I MEAN A VISION OF GOOD ONE CHERISHES AND THE ENTHUSIASM THAT PUSHES ONE TO SEEK ITS FULFILLMENT REGARDLESS OF OBSTACLES. BY FAITH I BY FAIT
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