理賠案例分享ppt課件(編輯修改稿)
2025-06-08 12:32 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 （三）限制投保職業(yè) ?案例四：未如實(shí)告知職業(yè)，所從事職業(yè)屬于可保職業(yè)，但所收保費(fèi)與實(shí)際職業(yè)不符。 ? MC02022022615130 ? 投保情況： 被保人覃 **，投保新經(jīng)濟(jì)型三代 A款，20220527生效。 按三類職業(yè)投保，保費(fèi) 160元 出險(xiǎn)情況： 2022年 06月 04日 2022年 07月 04日左手掌沖床壓傷疼痛流血 1小時(shí)在新江南手外科醫(yī)院住院。 ? 調(diào)查情況： 被保人為沖床工，其被沖床壓傷手住院治療屬實(shí)。 ? 理賠情況 ：被保人職業(yè)為沖床工，為五類職業(yè)，應(yīng)收保費(fèi)為 500元，按照實(shí)繳與應(yīng)繳保費(fèi)之比給付保險(xiǎn)金 。 （三）限制投保職業(yè) ? 案例五：客戶方如實(shí)告知職業(yè)，但由于專員誤導(dǎo)未如實(shí)告知，使實(shí)際投保職業(yè)與實(shí)際所從事的職業(yè)不符。 ? MC02022022791869. ? 投保情況： 被保險(xiǎn)人于 1 14 228，無(wú)歷史賠付 。 ? 出險(xiǎn)情況： 被保人于 、左手拇指重度壓榨傷在惠州市中心人民醫(yī)院治療，住院 55天。 ? 調(diào)查情況： 被保險(xiǎn)人自述在使用沖床時(shí)受傷 ,單位提供的被保險(xiǎn)人清單中顯示該事故者的職業(yè)為電鍍工 . 經(jīng)調(diào)查核實(shí)被保人為事模具工，本次操作沖床出險(xiǎn)屬實(shí)。 ? 理賠情況： 按實(shí)收保費(fèi)與應(yīng)收保費(fèi)的比例（ 220/500）賠付。 ? 爭(zhēng)議情況： 我司按比例賠付后，投保單位反應(yīng)強(qiáng)烈 ,來(lái)公司大吵大鬧 ,強(qiáng)調(diào)當(dāng)時(shí)是投保沖床工 ,是保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)員及專員的錯(cuò)誤導(dǎo)致不能正常賠付，與單位無(wú)關(guān)。經(jīng)核實(shí)確屬業(yè)務(wù)員及專員將客戶報(bào)上來(lái)的職業(yè)理解成電鍍工。 ? 最終理賠處理 ：根據(jù)養(yǎng)老險(xiǎn)廣東分公司內(nèi)部工作簽報(bào)并上報(bào)總公司，經(jīng)總公司業(yè)審討論 ,同意按照申請(qǐng)金額的 50%通融處理。 請(qǐng)跟我一起思考 ?投保條件一般要求什么條件？ ?不符合投保條件的案件到底有哪幾種類型？ ?什么是投保前疾?。? ?被保險(xiǎn)人所從事的職業(yè)有什么影響？ ?什么情況才是續(xù)保？續(xù)保有何好處，有何規(guī)定？ ?什么是倒簽單？什么情況下要調(diào)查？ ?您說(shuō)知道哪些疾病是先天性疾病？ ?接到有客戶猝死的報(bào)案您會(huì)如何處理？ ?什么是意外？ （四）冒名頂替 ? 案例一：客戶單位主導(dǎo)的冒名頂替 ? 單位經(jīng)辦操辦的冒名頂替案 (MC02022022705427 ) ? 投保情況 ： 被保人李 *,男，佛山市順德英聯(lián)企業(yè)顧問(wèn)有限公司職工，投保 140保額 10萬(wàn)、141保額 1萬(wàn)， 20220217生效。 ? 出險(xiǎn)情況 ： 2022年 5月 3日至 2022年 5月 10日因車(chē)禍在佛山順德北滘醫(yī)院住院，發(fā)生費(fèi)用1342元。 2022年 6月 16日至 2022年 6月 29日因被折彎?rùn)C(jī)壓傷雙手在順德和平創(chuàng)傷外科醫(yī)院住院，發(fā)生費(fèi)用 。 ? 調(diào)查情況： 在佛山順德北滘醫(yī)院的治療方面：查詢傷者個(gè)人信息，與被保險(xiǎn)人不符合，面見(jiàn)被保險(xiǎn)人核實(shí)，稱完全不知道本次的情況，屬于單位經(jīng)辦人（張 *）一手操作的冒名頂替造假。在佛山順德和平創(chuàng)傷外科醫(yī)院的治療方面：面見(jiàn)客戶了解受傷情況，與病歷記載相符。出院后，由于 2022年 7年 8日再次住院進(jìn)行后續(xù)治療。治療及費(fèi)用發(fā)生情況屬實(shí)。 ? 理賠情況： 拒付在順德北滘醫(yī)院住院的費(fèi)用，正常賠付在順德和平創(chuàng)傷外科醫(yī)院的費(fèi)用。 （五）倒簽單 ? 案例一：短期出險(xiǎn)，事故點(diǎn)在保單生效時(shí)幾個(gè)時(shí)點(diǎn)或幾天內(nèi) ? MC02022022942953 ? 投保情況 ：被保險(xiǎn)人于 2022年 11月 10日投保金太陽(yáng)卡 A款一份。 ? 出險(xiǎn)情況 ： 2022年 11月 10日因摔傷左腳在東莞東華醫(yī)院住院治療， ? 調(diào)查情況 ：先期調(diào)查未發(fā)現(xiàn)異常；公司賠付保險(xiǎn)金共計(jì) 18320元。 ? 再次調(diào)查情況 ：后經(jīng)再次排查，在東莞東華醫(yī)院急診科，查到 2022年 11月 9日 X線檢查報(bào)告，檢查者姓名及檢查部位一致，屬同一人，證實(shí)是 2022年 11月 9日出險(xiǎn)，不在保險(xiǎn)期限內(nèi)。 ? 理賠情況 ：屬于倒簽單，拒付，并收回已賠付的款項(xiàng)。 （五）倒簽單 ? 案例二：出險(xiǎn)后才投保，明顯地逆選擇 ? MC02022022999506 ? 投保情況 ：被保險(xiǎn)人尹 **，男性， 4歲， 2022年 1月 8日投保金太陽(yáng)卡A款一份； ? 調(diào)查情況 ：因摔傷右肘部住院治療申請(qǐng) 240/241險(xiǎn)索賠； ? 調(diào)查情況 ： 2022年 1月 15日 2022年 1月 23日，尹 **在佛山市中醫(yī)院因高處跌落致傷左肘部腫痛，活動(dòng)受限 2周住院治療?，F(xiàn)病史摘要：患者于 2周前不慎從約 ，活動(dòng)受限，傷后即送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷：左肱骨外髁骨折，予外敷藥物，石膏外固定等處理，現(xiàn)左肘仍疼痛；入院（門(mén)診）診斷：左肱骨外髁骨折；出院診斷：左肱骨外髁骨折。 ? 理賠結(jié)果 ：家長(zhǎng)在被保險(xiǎn)人出險(xiǎn)后即要求投保，屬于倒簽單拒付。 （六）無(wú)有效駕駛證行駛證駕駛 ?案例一：無(wú)有效駕駛證駕駛 ? MC020220228618681 ? 投保情況： 被保險(xiǎn)人于 2022年 5月 29日投保 140，保額10萬(wàn)。 ? 事故情況： 被保險(xiǎn)人于 。 ? 調(diào)查情況： 2022年 09月 03日：走訪佛山市順德公安局交警大隊(duì) 到順德公安局核實(shí)佛順交認(rèn)字 【 2022】 第 A00021號(hào)道路交通事故認(rèn)定書(shū)，認(rèn)定書(shū)屬實(shí)：被保險(xiǎn)人于 2022年 6月 25日 12時(shí) 55分許，無(wú)證駕駛無(wú)號(hào)牌的電動(dòng)車(chē)被一輛小型客車(chē)撞倒當(dāng)場(chǎng)死亡。咨詢交警，該機(jī)動(dòng)車(chē)屬無(wú)證。 ? 理賠結(jié)果： 本次事故屬無(wú)證駕駛拒付。 （六）無(wú)有效駕駛證行駛證駕駛 ?案例二：無(wú)有效行駛證駕駛 ? MC02022022156143 ? 投保情況： 被保險(xiǎn)人譚 ** 223險(xiǎn)。 ? 出險(xiǎn)情況： 被保險(xiǎn)人譚 **于 2022年 3月 19日中午 1點(diǎn)鐘左右開(kāi)摩托車(chē)往板芙鎮(zhèn)方向行駛，在經(jīng)過(guò)環(huán)城渡頭路口時(shí)被一輛闖紅燈的貨車(chē)撞倒，導(dǎo)致多條肋骨骨折，對(duì)方司機(jī)打 120救護(hù)車(chē)接到中山市南區(qū)醫(yī)院治療，后轉(zhuǎn)到中山市中醫(yī)院住院治療。 03/19/2022因雙側(cè)多發(fā)肋骨骨折 ,右側(cè)肺挫傷并右側(cè)
教學(xué)課件相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號(hào)-1