理賠案例分享ppt課件-wenkub.com
2025-05-09 12:32 本頁面
【正文】 請(qǐng)?jiān)诒槐ｋU(xiǎn)人離職前告知調(diào)查人員，以免無法聯(lián)系被保險(xiǎn)人而無法進(jìn)行調(diào)查，導(dǎo)致案件只能撤件處理。 ? 報(bào)案是被保險(xiǎn)人的法定義務(wù)，也是條款約定的義務(wù)，請(qǐng)?jiān)诔鲭U(xiǎn)后第一時(shí)間內(nèi)報(bào)案，以取得保險(xiǎn)公司的指導(dǎo)。 ?續(xù)保的條件： 保險(xiǎn)責(zé)任一致 保險(xiǎn)時(shí)間連續(xù) 投保單位相同 ? 公司對(duì)醫(yī)院是有要求的，一般要求到區(qū)縣級(jí)以上的公立醫(yī)院。同時(shí)按相關(guān)法律規(guī)定，該保單做退保處理?？紤]同一公司員工集體跳糟致另一家公司可能性很小，被保人非童畫廣告公司實(shí)際員工可能性大，故提起調(diào)查。如未及時(shí)提交續(xù)保申請(qǐng)、未及時(shí)通知客戶保單到期情況等 。續(xù)保的取消等待期。 ? 調(diào)查情況： 根據(jù)提供的材料： “體檢發(fā)現(xiàn)左腎積水 3月余”，后因此兩次住院治療，在投保前已發(fā)生。 ? 等待期的設(shè)定主要是為了防止帶病投保的逆選擇風(fēng)險(xiǎn)，而設(shè)定等待期不能簡(jiǎn)單地理解為保險(xiǎn)公司人為縮短保險(xiǎn)期限，應(yīng)從保費(fèi)的收取、保險(xiǎn)責(zé)任的承擔(dān)等方面進(jìn)行理解。出院診斷： 自發(fā)性腦內(nèi)血腫（右側(cè)頂葉）； 右側(cè)頂葉腦動(dòng)靜脈畸形。投保前已患病明確 ，拒付。 ? 出險(xiǎn)情況 ：被保險(xiǎn)人 醫(yī)院住院治療，被保險(xiǎn)人出院小結(jié)記載：發(fā)現(xiàn)胸廓畸形3年余，呈漏斗形凹陷 。 ? 出險(xiǎn)情況： 2022年 12月 20日 2022年 12月 26日因急性支氣管肺炎、高血糖癥在花都區(qū)胡忠醫(yī)院 ， 2022年 12月 30日 209年 01月 06日 急性支氣管肺炎、先天性哮喘、粒細(xì)胞減少癥、卵圓孔未閉、免疫功能低下再次住院。 （七）非意外 ? 案例四：自發(fā)性氣胸 ? MC02022022370518 ? 投保情況 ：投保險(xiǎn)種 2 241，保單生效日期 07年 11月 7日，無歷史理賠記錄。 ? 猝死在醫(yī)學(xué)上屬于疾病死亡的范疇，不符合意外關(guān)于“ 外來的 、突發(fā)的、非本意、 非疾病 的”定義，因此猝死不能賠付意外身故保險(xiǎn)金。由于現(xiàn)代白領(lǐng)辦公久坐等原因，目前有年輕化的趨勢(shì)。 請(qǐng)跟我一起思考 ?投保條件一般要求什么條件？ ?不符合投保條件的案件到底有哪幾種類型？ ?什么是投保前疾?。? ?被保險(xiǎn)人所從事的職業(yè)有什么影響？ ?什么情況才是續(xù)保？續(xù)保有何好處，有何規(guī)定？ ?什么是倒簽單？什么情況下要調(diào)查？ ?您說知道哪些疾病是先天性疾??？ ?接到有客戶猝死的報(bào)案您會(huì)如何處理？ ?什么是意外？ （七）非意外 ? 案例一：腰椎間盤突出 ? 腰椎間盤突出的形成大致有兩種原因及情況分析： 有強(qiáng)烈外力撞擊導(dǎo)致，大多見于中青年人，占比約為 30%。 ? 調(diào)查情況： 此案經(jīng)兩次調(diào)查，被保險(xiǎn)人原提供的交通事故認(rèn)定書為已修改的認(rèn)定書。 ? 調(diào)查情況： 已提供的徐聞縣機(jī)動(dòng)車普查證中可看出有效期有改動(dòng)，交警部門不可能保證未來 10年內(nèi)該車仍然符合上路條件，故可認(rèn)定有效期應(yīng)為 2022年 6月 5日至 2022年 6月 5日。 ? 理賠情況： 根據(jù)被保人提供的意外事故證明被保人在駕駛摩托車時(shí)被搶劫倒地摔傷，被保人提供的駕駛證為 C1照，與準(zhǔn)駕車型不符。 03/19/2022因雙側(cè)多發(fā)肋骨骨折 ,右側(cè)肺挫傷并右側(cè)血?dú)庑刈髠?cè)血胸在中山市中醫(yī)院治療。咨詢交警，該機(jī)動(dòng)車屬無證。 ? 理賠結(jié)果 ：家長(zhǎng)在被保險(xiǎn)人出險(xiǎn)后即要求投保，屬于倒簽單拒付。 ? 再次調(diào)查情況 ：后經(jīng)再次排查，在東莞東華醫(yī)院急診科，查到 2022年 11月 9日 X線檢查報(bào)告，檢查者姓名及檢查部位一致，屬同一人，證實(shí)是 2022年 11月 9日出險(xiǎn)，不在保險(xiǎn)期限內(nèi)。治療及費(fèi)用發(fā)生情況屬實(shí)。 2022年 6月 16日至 2022年 6月 29日因被折彎?rùn)C(jī)壓傷雙手在順德和平創(chuàng)傷外科醫(yī)院住院，發(fā)生費(fèi)用 。經(jīng)核實(shí)確屬業(yè)務(wù)員及專員將客戶報(bào)上來的職業(yè)理解成電鍍工。 ? 出險(xiǎn)情況： 被保人于 、左手拇指重度壓榨傷在惠州市中心人民醫(yī)院治療，住院 55天。 ? 調(diào)查情況： 被保人為沖床工，其被沖床壓傷手住院治療屬實(shí)。 ? 理賠情況： 經(jīng)審核詳細(xì)資料，被保險(xiǎn)人自訴為業(yè)務(wù)員，但是平時(shí)從事具體工作為“駕駛輕型廂式貨車送貨，收取貨款”，從行駛證看符合該車型，故考慮符合“貨車司機(jī)”職業(yè)，屬于世紀(jì)平安卡 A款責(zé)任免除，故拒付。 2022年 10月 21日下午，在完成業(yè)務(wù)工作后就進(jìn)行印刷機(jī)械操作，在近 18點(diǎn)時(shí)，在工作中，不慎被機(jī)械夾傷右手拇指，致右拇指大部分在近側(cè)關(guān)節(jié)脫離，僅留少許皮膚連接而住院手術(shù)治療。 理賠情況： 據(jù)查，世紀(jì)平安卡 A款約定機(jī)動(dòng)車維修工屬于投保職業(yè)限制范圍，拒付。 ? 出險(xiǎn)情況：被 保險(xiǎn)人曾美 *于 07/31/2022因混合痔在梅州市中醫(yī)院住院治療。 ? 中心轉(zhuǎn)協(xié)談： 提請(qǐng)核實(shí)被保人是否續(xù)?？蛻?。 2022年 4月 7日 2022年 4月 24日，謝炳 *在中山大學(xué)附屬口腔醫(yī)院因下前牙區(qū)腫物 1+月住院治療 ， 2022年 4月 10日病理報(bào)告示，考慮成釉細(xì)胞瘤術(shù)后復(fù)發(fā) 。拒付保險(xiǎn)金。這里的 0歲是指出生滿 30天、健康出院的嬰兒。 學(xué)生險(xiǎn)投保條件知多少 （一）不符合投保條件 ? 案例三：不符合出生滿 30天的投保條件 ? 東莞福壽安康 2萬元 142險(xiǎn)種拒付案 （ MC02022022111222） 投保情況： 被保險(xiǎn)人王雅 *，投保時(shí)間 ，險(xiǎn)種 142。無歷史理賠記錄 。而實(shí)際情況卻不一定，因?yàn)槊總€(gè)案件的具體情況不同，即使是同一種疾病也有可能產(chǎn)生不同的理賠結(jié)論。這是可喜可賀的，這證明了我們的交流與溝通起到了作用。理賠案例分享 運(yùn)營(yíng)管理部業(yè)務(wù)管理室 2022年 4月 前言 各位綜拓專員同志們： 這是我們理賠大講堂的第二講課程。 今天這一講，主要是通過典型案例的形式來幫助大家在前期展業(yè)、后期做好服務(wù)的過程中更加清晰風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)在哪，需要注意什么，不能做什么。 以下收集的案例都屬于拒付案件類型占比較大的案件，通過分析這些案例，我們可以看到其實(shí)有些問題我們是可以在事前避免的。 出險(xiǎn)情況： 被保人 08年
教學(xué)課件相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號(hào)-1