【正文】 5月 7日因上感、同種異體腎移植術(shù)后至醫(yī)院住院治療。 出險情況： 被保人于 “顱內(nèi)感染，上呼吸道感染”在東莞市太平人民醫(yī)院治療。 即兩個條件： 出生滿 3天、健康出院 （一）不符合投保條件 ?案例四：不符合全日制在冊學(xué)生 ?非在冊學(xué)生拒付案 （ MC02022022090973） 投保情況： 被保險人黃 *昌， A款，無歷史賠付。 （一）不符合投保條件 在要業(yè)績要績效、盡量承保更多業(yè)務(wù)的同時，需要在前期業(yè)務(wù)開展時注意對每一產(chǎn)品投保條件的告知和宣導(dǎo)，只做符合投保條件的業(yè)務(wù)。 ? 理賠結(jié)果 ：經(jīng)核實(shí)材料及機(jī)構(gòu)調(diào)查 ,為投保前疾病 ,故不予給付保險金 。 ? 理賠結(jié)果： 經(jīng)核實(shí)，被保險人在我司投保記錄為 GP04011000292546（保險期間 202221至 2022131）和 GP04010000093475（保險期間 20221214至 20221214），不屬于續(xù)保。 ? 調(diào)查情況： 被保險人本次因“反復(fù)肛門便后腫物脫出 5年，偶伴出血 3年”入院治療，既往曾在外院診斷為痔瘡，反復(fù)發(fā)作，長期治療未間斷，符合既往癥 。 ? 職業(yè)限制 ： 礦業(yè)采掘業(yè)人員、海上鉆探、打撈、捕魚人員、漁業(yè)養(yǎng)殖工人（沿海）、森林砍伐業(yè)人員、造林業(yè)人員、空勤人員、航運(yùn)機(jī)械工作人員、飛機(jī)維護(hù)人員、跑道維護(hù)工、飛行訓(xùn)練教官及學(xué)員、貨車司機(jī)、沿?？拓涊喓竭\(yùn)人員、遠(yuǎn)洋客貨輪航運(yùn)人員、游覽船小汽艇工作人員、搬運(yùn)、裝卸工、冶金業(yè)人員、建筑工人、筑路工人、電梯升降機(jī)安裝、修理及維護(hù)工人、水泥業(yè)人員、化工業(yè)人員、易燃易爆易腐蝕品的制造工人、火藥炸藥煙花業(yè)人員、造紙工業(yè)人員、潛水、爆破工作人員、高空作業(yè)工人（ 4米以上）、高樓外部清潔工人、煙囪清潔工人、下水道清潔工人，室內(nèi)外安裝、裝璜裝修人員，木工，家具業(yè)工人，電工、電力電信工程設(shè)施、管線架設(shè)工人、機(jī)械制造維修業(yè)人員、玻璃制造業(yè)人員、裝配、維修工、機(jī)動車維修工，焊接、車床、沖床、銑床、鉆床、剪床工作人員、屠宰加工工人、武打、特技、雜技、馴獸人員、從事散打、拳擊等創(chuàng)傷性競技運(yùn)動員、消防員、刑警、交警、稽查緝私人員、防暴警察、特種兵等四類及四類以上職業(yè)人員發(fā)生意外事故不屬條款責(zé)任范圍。 ? 理賠情況： 世紀(jì)平安 A(II)約定“ ...等四類及四類以上職業(yè)人員發(fā)生意外事故不屬條款責(zé)任范圍。 （三）限制投保職業(yè) ?案例四：未如實(shí)告知職業(yè)，所從事職業(yè)屬于可保職業(yè)，但所收保費(fèi)與實(shí)際職業(yè)不符。 ? 理賠情況 ：被保人職業(yè)為沖床工，為五類職業(yè)，應(yīng)收保費(fèi)為 500元，按照實(shí)繳與應(yīng)繳保費(fèi)之比給付保險金 。 ? 調(diào)查情況： 被保險人自述在使用沖床時受傷 ,單位提供的被保險人清單中顯示該事故者的職業(yè)為電鍍工 . 經(jīng)調(diào)查核實(shí)被保人為事模具工，本次操作沖床出險屬實(shí)。 ? 最終理賠處理 ：根據(jù)養(yǎng)老險廣東分公司內(nèi)部工作簽報并上報總公司，經(jīng)總公司業(yè)審討論 ,同意按照申請金額的 50%通融處理。 ? 調(diào)查情況： 在佛山順德北滘醫(yī)院的治療方面：查詢傷者個人信息，與被保險人不符合，面見被保險人核實(shí)，稱完全不知道本次的情況，屬于單位經(jīng)辦人（張 *）一手操作的冒名頂替造假。 ? 理賠情況： 拒付在順德北滘醫(yī)院住院的費(fèi)用，正常賠付在順德和平創(chuàng)傷外科醫(yī)院的費(fèi)用。 ? 理賠情況 ：屬于倒簽單，拒付，并收回已賠付的款項(xiàng)。 （六）無有效駕駛證行駛證駕駛 ?案例一：無有效駕駛證駕駛 ? MC020220228618681 ? 投保情況： 被保險人于 2022年 5月 29日投保 140，保額10萬。 ? 理賠結(jié)果： 本次事故屬無證駕駛拒付。 ? 理賠情況： 只提供了行駛證正頁，無法提供行駛證副頁，本次行駛證有效期只到 ，屬于出險當(dāng)時無有效行駛證駕駛拒付。 （六）無有效駕駛證行駛證駕駛 ?案例四：出險時無有效駕駛證行駛證，出險后補(bǔ)辦駕駛證行駛證或修改證件的有效期限 ? MC02022022215287 ? 投保情況： 223，既往無歷史賠付。 ? 理賠情況： 已通知補(bǔ)充有效行駛證，但無法提供，以無有效行駛證拒付。原真實(shí)的交通事故認(rèn)定書上關(guān)于事故事實(shí)的描述如下：“ 遇林灶連駕駛一輛無號牌男裝兩輪摩托車（車架： 0693001460發(fā)動機(jī)： 2022526），由西向東行駛 ”。 腰椎慢性退行性變，長期發(fā)展而成，在某個時點(diǎn)表現(xiàn)出腰痛等癥狀，大部分人誤以為是腰部扭傷導(dǎo)致。占比達(dá)到 70% ? 既往處理及目前的條款規(guī)定： 如病歷或調(diào)查資料中顯示確有明確的意外發(fā)生，在做 X光檢查出來是腰椎間盤突出前的一些檢查費(fèi)用，可按意外進(jìn)行賠付。 ? 猝死案件容易引起爭議點(diǎn)主要在： 有受益人認(rèn)為猝死是出乎意料的死亡，應(yīng)屬于意外。 ? 出險情況 ：被保人 07年 11月 10日因左肩背部外傷至祈福醫(yī)院門診治療， 11月 11日因左側(cè)氣胸至中山大學(xué)第三附屬醫(yī)院住院治療?？傆?jì)醫(yī)療費(fèi)用 元 ? 調(diào)查情況 ：被保險人出生時即患有先天性哮喘、卵圓孔未閉。 ? 調(diào)查情況： 住院病歷示：被保人因“發(fā)現(xiàn)胸廓畸形 3年余”入院治療。 （八）先天性疾病 ? 案例三：動靜脈畸形 ? MC02022022286913 ? 投保情況： 被保人黃羽 *， 19880822，投保 241， 2022091生效 ? 出險情況： 2022年 07月 07日至 2022年 08月 01日于 20220706日 22時沖涼時突感頭部劇痛，伴惡心，視物缺乏距離感，于我院急診行頭顱 CT示：右側(cè)頂葉自發(fā)性腦內(nèi)血腫。 ? 理賠情況 ：被保險人入院后行頭顱 CT檢查示右側(cè)頂葉自發(fā)性腦內(nèi)血腫， 202278行全腦血管造影檢查示右側(cè)頂葉腦動靜脈血管畸形，出血點(diǎn)與動靜脈畸形血管所在的位置一致，可以認(rèn)為腦內(nèi)血腫確實(shí)是由于動靜脈畸形血管破裂這一先天性疾病導(dǎo)致，按先天性疾病拒付 。等待