理賠案例分享ppt課件-文庫吧資料
2025-05-18 12:32本頁面
【正文】 次行駛證有效期只到 ，屬于出險當(dāng)時無有效行駛證駕駛拒付。 ? 出險情況： 被保險人譚 **于 2022年 3月 19日中午 1點鐘左右開摩托車往板芙鎮(zhèn)方向行駛，在經(jīng)過環(huán)城渡頭路口時被一輛闖紅燈的貨車撞倒，導(dǎo)致多條肋骨骨折，對方司機打 120救護(hù)車接到中山市南區(qū)醫(yī)院治療，后轉(zhuǎn)到中山市中醫(yī)院住院治療。 ? 理賠結(jié)果： 本次事故屬無證駕駛拒付。 ? 調(diào)查情況： 2022年 09月 03日：走訪佛山市順德公安局交警大隊 到順德公安局核實佛順交認(rèn)字 【 2022】 第 A00021號道路交通事故認(rèn)定書，認(rèn)定書屬實：被保險人于 2022年 6月 25日 12時 55分許，無證駕駛無號牌的電動車被一輛小型客車撞倒當(dāng)場死亡。 （六）無有效駕駛證行駛證駕駛 ?案例一：無有效駕駛證駕駛 ? MC020220228618681 ? 投保情況： 被保險人于 2022年 5月 29日投保 140，保額10萬?，F(xiàn)病史摘要：患者于 2周前不慎從約 ，活動受限，傷后即送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷：左肱骨外髁骨折，予外敷藥物，石膏外固定等處理，現(xiàn)左肘仍疼痛；入院（門診）診斷：左肱骨外髁骨折；出院診斷：左肱骨外髁骨折。 ? 理賠情況 ：屬于倒簽單，拒付，并收回已賠付的款項。 ? 出險情況 ： 2022年 11月 10日因摔傷左腳在東莞東華醫(yī)院住院治療， ? 調(diào)查情況 ：先期調(diào)查未發(fā)現(xiàn)異常；公司賠付保險金共計 18320元。 ? 理賠情況： 拒付在順德北滘醫(yī)院住院的費用，正常賠付在順德和平創(chuàng)傷外科醫(yī)院的費用。出院后，由于 2022年 7年 8日再次住院進(jìn)行后續(xù)治療。 ? 調(diào)查情況： 在佛山順德北滘醫(yī)院的治療方面：查詢傷者個人信息，與被保險人不符合，面見被保險人核實，稱完全不知道本次的情況，屬于單位經(jīng)辦人（張 *）一手操作的冒名頂替造假。 ? 出險情況 ： 2022年 5月 3日至 2022年 5月 10日因車禍在佛山順德北滘醫(yī)院住院，發(fā)生費用1342元。 ? 最終理賠處理 ：根據(jù)養(yǎng)老險廣東分公司內(nèi)部工作簽報并上報總公司，經(jīng)總公司業(yè)審討論 ,同意按照申請金額的 50%通融處理。 ? 爭議情況： 我司按比例賠付后，投保單位反應(yīng)強烈 ,來公司大吵大鬧 ,強調(diào)當(dāng)時是投保沖床工 ,是保險公司業(yè)務(wù)員及專員的錯誤導(dǎo)致不能正常賠付，與單位無關(guān)。 ? 調(diào)查情況： 被保險人自述在使用沖床時受傷 ,單位提供的被保險人清單中顯示該事故者的職業(yè)為電鍍工 . 經(jīng)調(diào)查核實被保人為事模具工，本次操作沖床出險屬實。 ? MC02022022791869. ? 投保情況： 被保險人于 1 14 228，無歷史賠付 。 ? 理賠情況 ：被保人職業(yè)為沖床工，為五類職業(yè)，應(yīng)收保費為 500元，按照實繳與應(yīng)繳保費之比給付保險金 。 按三類職業(yè)投保，保費 160元 出險情況： 2022年 06月 04日 2022年 07月 04日左手掌沖床壓傷疼痛流血 1小時在新江南手外科醫(yī)院住院。 （三）限制投保職業(yè) ?案例四：未如實告知職業(yè)，所從事職業(yè)屬于可保職業(yè)，但所收保費與實際職業(yè)不符。 ? 出險情況： 被保險人顏 *明 、雙膝部軟組織挫傷，腹部外傷 :小腸及系膜多發(fā)挫傷并腸穿孔住院。 ? 理賠情況： 世紀(jì)平安 A(II)約定“ ...等四類及四類以上職業(yè)人員發(fā)生意外事故不屬條款責(zé)任范圍。 ? 調(diào)查情況： 經(jīng)查看身份證，確為被保人本人出險，被保人是肇慶榮業(yè)彩印公司的業(yè)務(wù)員，主要工作是接單，業(yè)務(wù)工作完成后，偶會參與印刷的工作。 ? 職業(yè)限制 ： 礦業(yè)采掘業(yè)人員、海上鉆探、打撈、捕魚人員、漁業(yè)養(yǎng)殖工人（沿海）、森林砍伐業(yè)人員、造林業(yè)人員、空勤人員、航運機械工作人員、飛機維護(hù)人員、跑道維護(hù)工、飛行訓(xùn)練教官及學(xué)員、貨車司機、沿?？拓涊喓竭\人員、遠(yuǎn)洋客貨輪航運人員、游覽船小汽艇工作人員、搬運、裝卸工、冶金業(yè)人員、建筑工人、筑路工人、電梯升降機安裝、修理及維護(hù)工人、水泥業(yè)人員、化工業(yè)人員、易燃易爆易腐蝕品的制造工人、火藥炸藥煙花業(yè)人員、造紙工業(yè)人員、潛水、爆破工作人員、高空作業(yè)工人（ 4米以上）、高樓外部清潔工人、煙囪清潔工人、下水道清潔工人，室內(nèi)外安裝、裝璜裝修人員，木工，家具業(yè)工人，電工、電力電信工程設(shè)施、管線架設(shè)工人、機械制造維修業(yè)人員、玻璃制造業(yè)人員、裝配、維修工、機動車維修工，焊接、車床、沖床、銑床、鉆床、剪床工作人員、屠宰加工工人、武打、特技、雜技、馴獸人員、從事散打、拳擊等創(chuàng)傷性競技運動員、消防員、刑警、交警、稽查緝私人員、防暴警察、特種兵等四類及四類以上職業(yè)人員發(fā)生意外事故不屬條款責(zé)任范圍。 請跟我一起思考 ?投保條件一般要求什么條件？ ?不符合投保條件的案件到底有哪幾種類型？ ?什么是投保前疾?。? ?被保險人所從事的職業(yè)有什么影響？ ?什么情況才是續(xù)保？續(xù)保有何好處，有何規(guī)定？ ?什么是倒簽單？什么情況下要調(diào)查？ ?您說知道哪些疾病是先天性疾病？ ?接到有客戶猝死的報案您會如何處理？ ?什么是意外？ （三）限制投保職業(yè) ? 案例一：世紀(jì)平安卡，所從事的職業(yè)屬于限制職業(yè) ? MC02022022240156 投保情況： 安卡 A款 出險情況： ，意外描述為修理車時出險 調(diào)查情況： 經(jīng)與該案理賠辦理人側(cè)面了解，被保險人為連光重車汽配公司重車維修工，維修重車時被汽車壓傷，如意外事故證明所述。 ? 調(diào)查情況： 被保險人本次因“反復(fù)肛門便后腫物脫出 5年，偶伴出血 3年”入院治療，既往曾在外院診斷為痔瘡，反復(fù)發(fā)作，長期治療未間斷，符合既往癥 。 （二）投保前疾病 ? 案例三：投保前已患未治愈、有間斷用藥 ? MC02022022481640 ? 投保情況： 投保日期： 09/01/2022 09/01/2022，險種： 241，保單狀態(tài)：繳清，本保單年度無歷史賠付記錄。 ? 理賠結(jié)果： 經(jīng)核實，被保險人在我司
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