理賠案例分享ppt課件(參考版)
2025-05-15 12:32本頁面
【正文】 切記 。如調(diào)查，案件時(shí)效則相對(duì)較長。 ? 猝死不屬于意外死亡，如有異議，請進(jìn)行尸檢。 ? 請不要承諾任何案件的處理結(jié)果，因?yàn)檫B理賠人員也不會(huì)承諾，承諾會(huì)讓你陷入被動(dòng)。 ? 如因就診需要到非認(rèn)可醫(yī)院，在理賠申請時(shí)需提供非定點(diǎn)醫(yī)院申請表。 （十）續(xù)保 ?自助卡續(xù)保僅取消等待期，對(duì)于投保前疾病規(guī)定是“本保單生效前已患病”即不可追溯到首次投保。參保人員及業(yè)務(wù)員均需列入黑名單。 ? 經(jīng)過調(diào)查核實(shí)，可確認(rèn) GP04011000672430保單非投保單位行為，應(yīng)屬無效合同，故對(duì) 22份理賠申請作拒付處理。 ? 調(diào)查人員隨機(jī)抽取五名理賠申請人，致電向其了解投保情況及所屬單位，其中四名被保人均稱為熟人介紹在我司投保，為個(gè)人交費(fèi)而非單位投保，也非童畫廣告公司人員。審核人員隨即按 22名申請人姓名在系統(tǒng)內(nèi)查找，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)被保人都曾于2022年在我司投保，投保單位均為安能國際貨運(yùn)代理公司廣東分公司。 （十）湊單投保 廣州童畫廣告公司不實(shí)投 ? 2022年 1月，該單位提交 22份理賠資料申請理賠。主要在于投保人有意愿投保，在保單到期前已告知業(yè)務(wù)員想續(xù)保，因業(yè)務(wù)員問題未及時(shí)續(xù)保。這是對(duì)續(xù)?？蛻舻囊环N鼓勵(lì)。 ? 分析： 非續(xù)保的，從新計(jì)算等待期。經(jīng)核實(shí)被保險(xiǎn)人 07年度有投保，保單號(hào) GP0413100093448，保險(xiǎn)期間為 2022828至 2022827，與此次投保生效日間隔近 1個(gè)月。 ? 出險(xiǎn)情況： 被保險(xiǎn)人 ,左輸尿管上段狹窄兩次住院治療，花費(fèi) 。等待期的設(shè)定是保險(xiǎn)業(yè)界對(duì)醫(yī)療險(xiǎn)通用的做法。曾經(jīng)存在的爭議點(diǎn)主要在于不理解等待期的設(shè)定目的，認(rèn)為是保險(xiǎn)公司人為將保險(xiǎn)期限縮短了或首次投保客戶、對(duì)保險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，事先不清楚有等待期免責(zé)這個(gè)規(guī)定。 ? 理賠情況 ：被保險(xiǎn)人入院后行頭顱 CT檢查示右側(cè)頂葉自發(fā)性腦內(nèi)血腫， 202278行全腦血管造影檢查示右側(cè)頂葉腦動(dòng)靜脈血管畸形，出血點(diǎn)與動(dòng)靜脈畸形血管所在的位置一致，可以認(rèn)為腦內(nèi)血腫確實(shí)是由于動(dòng)靜脈畸形血管破裂這一先天性疾病導(dǎo)致，按先天性疾病拒付 。后多次復(fù)查頭顱 CT。 （八）先天性疾病 ? 案例三：動(dòng)靜脈畸形 ? MC02022022286913 ? 投保情況： 被保人黃羽 *， 19880822，投保 241， 2022091生效 ? 出險(xiǎn)情況： 2022年 07月 07日至 2022年 08月 01日于 20220706日 22時(shí)沖涼時(shí)突感頭部劇痛，伴惡心，視物缺乏距離感，于我院急診行頭顱 CT示：右側(cè)頂葉自發(fā)性腦內(nèi)血腫。 ? 理賠情況 ：漏斗胸為先天性疾病并常常是家族性顯性遺傳性疾病，此病癥狀典型。 ? 調(diào)查情況： 住院病歷示：被保人因“發(fā)現(xiàn)胸廓畸形 3年余”入院治療。 （八）先天性疾病 ?案例二：漏斗胸 ? MC02022022443018 ? 投保情況： 被保險(xiǎn)人李 *龍，廣東某煤炭地質(zhì)學(xué)校學(xué)生，： 241，無歷史理賠記錄 ?？傆?jì)醫(yī)療費(fèi)用 元 ? 調(diào)查情況 ：被保險(xiǎn)人出生時(shí)即患有先天性哮喘、卵圓孔未閉。 請跟我一起思考 ?投保條件一般要求什么條件？ ?不符合投保條件的案件到底有哪幾種類型？ ?什么是投保前疾??？ ?被保險(xiǎn)人所從事的職業(yè)有什么影響？ ?什么情況才是續(xù)保？續(xù)保有何好處，有何規(guī)定？ ?什么是倒簽單？什么情況下要調(diào)查？ ?您所知道哪些疾病是先天性疾??？ ?接到有客戶猝死的報(bào)案您會(huì)如何處理？ ?什么是意外？ （八）先天性疾病 ?案例一：卵圓孔未閉 ? MC02022022050733 ? 投保情況： 被保人陳曉婷，女， 20221026，投保平安貝貝卡， 20221126生效，既往無理賠記錄。 ? 出險(xiǎn)情況 ：被保人 07年 11月 10日因左肩背部外傷至祈福醫(yī)院門診治療， 11月 11日因左側(cè)氣胸至中山大學(xué)第三附屬醫(yī)院住院治療。 ? 接到猝死案件，您應(yīng)該如此處理 ： 請告知受益人及時(shí)報(bào)案，可初步告知猝死不屬于意外死亡，如有異議，請進(jìn)行尸檢，并及時(shí)將案件情況轉(zhuǎn)理賠專業(yè)人員進(jìn)行指導(dǎo)。 ? 猝死案件容易引起爭議點(diǎn)主要在： 有受益人認(rèn)為猝死是出乎意料的死亡，應(yīng)屬于意外。 目前的意外醫(yī)療險(xiǎn)種條款中均明確將“腰椎間盤突出癥”作為除外責(zé)任！ （七）非意外 ? 案例二：猝死 ? 所謂猝死 ，簡單地理解即一個(gè)貌似健康的人因身體內(nèi)部潛在的疾病發(fā)作而在短時(shí)間內(nèi)死亡。占比達(dá)到 70% ? 既往處理及目前的條款規(guī)定： 如病歷或調(diào)查資料中顯示確有明確的意外發(fā)生，在做 X光檢查出來是腰椎間盤突出前的一些檢查費(fèi)用，可按意外進(jìn)行賠付。大多見于中老年人。 腰椎慢性退行性變，長期發(fā)展而成，在某個(gè)時(shí)點(diǎn)表現(xiàn)出腰痛等癥狀，大部分人誤以為是腰部扭傷導(dǎo)致。 ? 理賠結(jié)果： 以無有效行駛證駕駛為由拒付，拒付金額達(dá) 。原真實(shí)的交通事故認(rèn)定書上關(guān)于事故事實(shí)的描述如下：“ 遇林灶連駕駛一輛無號(hào)牌男裝兩輪摩托車（車架： 0693001460發(fā)動(dòng)機(jī)： 2022526），由西向東行駛 ”。 ? 出險(xiǎn)情況： ? 2022年 12月 9日被保險(xiǎn)人駕駛一輛無號(hào)牌男裝兩輪摩托車（車架：0693001460發(fā)動(dòng)機(jī)： 2022526）發(fā)生交通事故，經(jīng)搶救無效死亡，同時(shí)發(fā)生搶救費(fèi)用 。 ? 理賠情況： 已通知補(bǔ)充有效行駛證，但無法提供，以無有效行駛證拒付。提供了駕駛證有效和機(jī)動(dòng)車普查證，有效期為2022年 6月 5日至 2022年 6月 5日。 （六）無有效駕駛證行駛證駕駛 ?案例四：出險(xiǎn)時(shí)無有效駕駛證行駛證，出險(xiǎn)后補(bǔ)辦駕駛證行駛證或修改證件的有效期限 ? MC02022022215287 ? 投保情況： 223，既往無歷史賠付。 ? 出險(xiǎn)情況： 被保險(xiǎn)人王 **于 “駕駛摩托車出險(xiǎn)”在湛江中心人民醫(yī)院治療。 ? 理賠情況： 只提供了行駛證正頁，無法提供行駛證副頁，本
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