重癥腦損傷患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療(編輯修改稿)
2025-01-31 18:15 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 其中應包括 意識評估量表 （如 GCS）、 瞳孔觀察 和 神經(jīng)系統(tǒng)體檢 。 應建立神經(jīng)系統(tǒng)影像學檢查的標準。（證據(jù)級別高、推薦級別強） 共識意見 6 ： 應建立重癥腦損傷患者鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測和疼痛評估常規(guī)（證據(jù)級別高、推薦級別強） 附：格拉斯哥昏迷評分（ GCS評分） 分值 描述 睜眼（ Eye） 4 自主睜眼 3 呼叫睜眼 2 刺痛睜眼 1 無睜眼 語言（ Voice） 5 正常交流 4 言語錯亂 3 可發(fā)出單字 2 呻吟 1 無言語 附：格拉斯哥昏迷評分（ GCS評分） 運動（ Movement） 6 遵囑動作 5 刺痛定位 4 刺痛躲避 3 異常屈曲（去皮層狀態(tài)） 2 異常伸展（去腦狀態(tài)） 1 無反應 昏迷程度以 E、 V、 M三者分數(shù)加總來評估，正常人的昏迷指數(shù)是滿分 15分，昏迷程度越重者的昏迷指數(shù)越低分。 輕度昏迷： 13分到 14分。 中度昏迷： 9分到 12分。 重度昏迷： 3分到 8分。 非甾體類消炎藥 (NSAIDS) γ 氨基丁酸（簡稱 GABA） 腦損傷患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的選擇應遵循兩個基本原則 ， 即對中樞神經(jīng)系統(tǒng)無附加損害 /藥物作用能夠快速消除 。 腦損傷患者常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物包括 丙泊酚 、 苯二氮卓類 、 巴比妥類和阿片類藥物 。 近年來 ， 右美托咪定應用于腦損傷患者的研究逐漸增多 。 到目前為止 ， 尚無研究證實任何一種鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物具有絕對的選擇優(yōu)勢 [8] 。 [8]Roberts DJ Hall RI Kramer AH et al. Sedation for critically ill adults with severe traumatic brain injury a systematic review of randomized controlled trials. Crit Care Med 2022 39 27432751. 在對患者實施或加強鎮(zhèn)靜治療之前，應注重鎮(zhèn)靜治療的基礎治療，即改善患者的診治環(huán)境，減少不必要的不良刺激。 基礎治療 : ?患者的體位、姿勢的變化 ?各種導管的固定和合理安置（防止牽拉所致的不適和疼痛等） ?減少患者的視覺刺激（控制燈光強度）和噪音 ?減少干擾（盡量有計劃的實施采血、體檢等） ?建立接近正常的睡眠周期 ?對清醒患者，采取靈活的家屬探視制度 分析患者煩躁原因 ,切忌煩躁就給鎮(zhèn)靜藥?。? 對躁動不安的病人 ,應注意保護安全 , 必要時加以床欄 , 予 約束帶綁住其手或肩部 , 防止墜床 ,防私自拔出各種管道和自傷。 布洛芬混懸液（ Ibuprofen suspension）： 維持病人舒適的基礎用藥。 10?15ml po q6h?q12h. 苯二氮卓類藥物 機制：苯二氮卓類藥物作用于腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和大腦邊緣系統(tǒng)，通過激活 GABA受體導致氯通道開發(fā)，使氯離子通過神經(jīng)細胞膜流動，引起突觸后神經(jīng)元的超極化，抑制神經(jīng)元的放電，這個抑制轉(zhuǎn)譯為降低神經(jīng)元興奮性，減少下一步去極化興奮性遞質(zhì)。 藥動：口服吸收快而完全，肝腸循環(huán)。由于脂溶性大，作用快而短暫。主要經(jīng)肝藥酶轉(zhuǎn)化。 分類： 短效 —— 三唑侖、 咪達唑侖 中效 —— 氯羥安定、阿普唑侖 長效 —— 安定、氯硝安定 地西泮（安定） 優(yōu)點： ?能迅速進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)， 2~3 分鐘內(nèi)能產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用。 ?很少產(chǎn)生依賴性 ?為治療癲癇持續(xù)狀態(tài)的首選藥 缺點： ?轉(zhuǎn)移入其他組織快，作用消失快， 15min血藥達到峰值，半衰期20~70h， 代謝物去甲地西泮和澳沙西泮有類似地西泮的藥理活性作用， 長期應用產(chǎn)生蓄積 ?戒斷癥狀 ：焦慮、失眠和震顫 ?劑量大時，引起躁動、譫妄和興奮 ?年老 或 呼吸功能不全 者可能有窒息或呼吸抑制 無絕對禁忌 ，以下情況慎用： ? 急性乙醇中毒 ? 重度重癥肌無力 ? 閉角型青光眼 ? 低蛋白血癥，可導致嗜睡、難醒 ? 嚴重 COPD患者 ? 外科或長期臥床患者，可抑制咳嗽反射 使用劑量與方法： ?口服 （ ）：１次 ~5mg，１日３次，１日總量不得超過 25mg。 ?肌注或靜注 （ 10mg/2ml）：開始 10mg，以后每隔 3~4小時加 5~10mg， 1日總量不超過 50mg。 ?微量泵：先靜推 10mg， %NS30ml+安定 40mg 以2~4ml/h維持，若不能控制則加量，直至患者安靜入睡，呼之即醒，角膜反射存在。 咪唑安定（咪達唑侖） 優(yōu)點： ?是苯二氮卓類中相對水溶性最強的藥物，局部注射無疼痛，極少產(chǎn)生靜脈炎 ?鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用強： 藥效為安定的 3倍， 30~90s起效 ?消除半衰期短： ~. ?順行性遺忘作用強，解除患者痛苦記憶 ?易于與其他藥物聯(lián)合應用 缺點： 同安定，需撤藥時宜用長效 Bzs如安定過渡。 禁忌癥 ?對 Bzs過敏者 ?重癥肌無力患者 ?精神分裂癥患者 ?嚴重抑郁患者 咪唑安定（使用劑量與方法） 使用劑量與方法： （ 10mg/2ml） ?%NS40ml+咪唑安定 50mg，配成藥液的濃度為 1 mg/ml。泵注的劑量 ? mg/kg/hr。 ?先給予負荷量， 2030秒內(nèi)靜脈輸注 2~5mg， 然后以 mg/kg/hr的速度開始泵注，每 15min以 mg/kg/hr的速度調(diào)整劑量，直至達到鎮(zhèn)靜的目標。 ?若持續(xù)泵注 ≥5天，應至少在脫機撥管前一天用 丙泊酚 替換咪達唑侖。 ?咪達唑侖持續(xù)使用 ≥5天，每天以 *體重 ml/hr的速度減量。 氯羥安定 是 ICU病人長期鎮(zhèn)靜治療的首選藥物。起效較慢，半衰期長，不適
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