綜合醫(yī)院患者焦慮障礙的軀體化表現(xiàn)(4)(編輯修改稿)
2025-01-31 15:50 本頁面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 、頭昏等。癥狀持續(xù)數(shù)分鐘或半小時(shí)，更長(zhǎng)時(shí)間則罕見，此后便逐漸緩解。 但發(fā)作后仍可有數(shù)小時(shí)感受到緊張，頭重腳輕，衰弱無力等。 35 早期階段，病人發(fā)作時(shí)可能會(huì)認(rèn)為自己即將死亡，擔(dān)心心臟病或中風(fēng)發(fā)作，或害怕自己會(huì)發(fā)瘋。有時(shí)，以前曾經(jīng)有過數(shù)次發(fā)作的患者，雖明知自己發(fā)作后可能安然無恙，但由于這種強(qiáng)烈的不適體驗(yàn)，仍可出現(xiàn)瀕死的恐懼。強(qiáng)烈的驚恐發(fā)作者有時(shí)也可能僅出現(xiàn)輕度發(fā)作（程度較輕或持續(xù)時(shí)間較短）。 36 廣泛性焦慮障礙 （ GAD） ? 至少在 6個(gè)月以上的多數(shù)時(shí)間里，對(duì)許多事件和活動(dòng)顯得過分焦慮或擔(dān)憂，患者自覺很難控制自己這種擔(dān)憂。 ? 伴有下列三項(xiàng)或三項(xiàng)以上癥狀：運(yùn)動(dòng)性不安；易疲倦；難以集中注意或腦子里一片空白；肌肉緊張；睡眠障礙。 ? 這種擔(dān)憂與某些其他軸 I精神障礙（如恐怖癥、疑病癥等）無關(guān)。 ? （這些癥狀）已導(dǎo)致患者明顯的精神痛苦和功能損害。 ? 與某些物質(zhì)使用或所患軀體疾病無關(guān)。 37 ? 恐懼障礙指對(duì)特殊情景或物體的不合理害怕，以致產(chǎn)生回避行為；盡管患者認(rèn)識(shí)到自己的害怕不合理，但面對(duì)這些情景時(shí)卻感到非常不舒服，或處于極度緊張狀態(tài)。 ? 典型發(fā)作一般在兒童期和成年早期，通常為慢性病程，許多特殊恐怖的患者都學(xué)會(huì)了“繞開”令自己恐怖的刺激。 ? 恐懼癥中 60%為廣場(chǎng)恐怖癥，至少 2/3為女性，年齡一般為 1535歲。 恐懼障礙 38 社交恐懼與廣場(chǎng)恐怖癥的區(qū)別 特點(diǎn) 社交恐怖 廣場(chǎng)恐怖 情景回避 主動(dòng)回避 預(yù)期想法 反 應(yīng) 晚會(huì)，社交聚會(huì)，工作 會(huì)議，看望朋友或熟人 人多的情景，超市，公 共交通工具，獨(dú)處 在公共場(chǎng)所講話， 進(jìn)食，書寫 旅行，上商店 驚恐發(fā)作，呼吸困難， 心悸，暈倒 如果暈倒，死去，發(fā)瘋， 失控怎么辦？ 如果口吃怎么辦？ 會(huì)臉紅嗎？ 臉紅，震顫，口吃 39 自然病程 ? 癥狀有時(shí)緩解，然后又復(fù)發(fā)。疾病早期，短暫的發(fā)作可能在幾年或幾個(gè)星期內(nèi)緩解，但?？漆t(yī)生所見的病例大多是持續(xù) 1年以上的嚴(yán)重恐怖癥，病情波動(dòng)，有輕度緩解，數(shù)年以后再復(fù)發(fā)。在生命后期恐怖癥得到部分緩解。一項(xiàng)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，恐怖癥發(fā)病后僅 20%病例完全緩解（ Marks 和 Herst,1970）。 40 恐怖障礙的鑒別診斷 ? 應(yīng)當(dāng)排除諸如低血糖，嗜絡(luò)細(xì)胞瘤和甲狀腺毒癥等； ? 考慮到由物質(zhì)誘發(fā)的可能，常見的如過分?jǐn)z入茶，咖啡或相應(yīng)的飲料； ? 其他興奮劑，如安非他明巴比妥，苯二氮卓類等的撤藥反應(yīng)； ? 抑郁癥伴發(fā)驚恐發(fā)作，軀體化障礙，廣泛性焦慮障礙，有被害妄想的精神病性障礙； ? 回避型人格障礙； ? 驚恐障礙，特定恐怖經(jīng)常與社交恐怖合并出現(xiàn)。 41 ? 特征性癥狀：以反復(fù)的強(qiáng)制性或不由自主的回憶等方式重新體驗(yàn)到精神創(chuàng)傷（強(qiáng)制性回憶多維持短暫，有時(shí)會(huì)象電影中鏡頭閃回一樣）。 ? 核心癥狀：回避行為。當(dāng)試圖逃避惱人的回憶和夢(mèng)境時(shí)，回避行為尤其明顯，包括否認(rèn)或貶低以往創(chuàng)傷經(jīng)歷與當(dāng)前心理問題的聯(lián)系，并通過一些過多的無意義動(dòng)作或幻想來逃避現(xiàn)實(shí)。Horowitz（ 1986）稱其為 PTSD的回避 /否認(rèn)階段。 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙 （ PTSD） 42 PTSD的臨床表現(xiàn) ? 最嚴(yán)重的表現(xiàn)：孤立退縮。主觀上的逃避現(xiàn)實(shí)，使思維與情感受限，進(jìn)而引起缺乏愉快和痛苦體驗(yàn)（普遍缺乏情緒反應(yīng)），導(dǎo)致與親友疏遠(yuǎn)，最終完全孤立退縮，使 PTSD患者的社會(huì)功能，精神功能下降。 43 PTSD的臨床表現(xiàn) 普遍存在的癥狀： ：多為入睡困難，伴噩夢(mèng)或夢(mèng)魘，夢(mèng)境內(nèi)容為創(chuàng)傷性事件，并反復(fù)出現(xiàn)相似內(nèi)容而易被記起（正常夢(mèng)境里內(nèi)容模糊而多變，不易記起）； ：當(dāng)創(chuàng)傷性經(jīng)歷被喚起時(shí)，患者表現(xiàn)退縮，做怪樣，喊叫等，也可能顯得反應(yīng)過度或高度警覺。 44 PTSD的表現(xiàn) 取決于精神創(chuàng)傷本身的特殊性質(zhì)，個(gè)體差別以及所處環(huán)境等因素： 1. 產(chǎn)生死亡創(chuàng)傷事件中的幸存罪惡感（為何我幸存了，而優(yōu)秀的戰(zhàn)友卻死了？）； 2. 暴力和強(qiáng)奸事件的受害者易出現(xiàn)憤怒或暴怒情緒，擔(dān)心自己會(huì)失控（尖叫，羞恥感），反復(fù)出現(xiàn)攻擊情景的噩夢(mèng)，驚醒或出現(xiàn)憂郁寡語； 3. 自然災(zāi)害后的恐懼情緒，與災(zāi)難提醒物有關(guān)的強(qiáng)迫癥狀，恐怖癥狀。 45 ? PTSD的自然病程和結(jié)局 :尚未完全澄清 ,多數(shù)患者可從精神創(chuàng)傷的急性效應(yīng)中恢復(fù) ,但經(jīng)過一段時(shí)間后少部分患者可能再出現(xiàn)癥狀 . ? 人際間暴力或人為故意所致 (如折磨 )的精神創(chuàng)傷常比自然災(zāi)難的影響更大 ,甚至造成終生破壞性影響 . 46 四、焦慮障礙的合并癥 47 焦慮障礙經(jīng)常合并其他疾病 .Wittchen 等 (1986)發(fā)現(xiàn) ,來自社區(qū)的 69%,臨床的 95%的焦慮障礙患者合并其他疾病： 1 合并抑郁癥 2 合并酒中毒 3 引發(fā)或加重軀體疾病 48 合并抑郁癥 ? 焦慮與抑郁既可同時(shí)共存 (若病情較輕 ,則在 ICD10中稱其為焦慮和抑郁混合狀態(tài) ),又可互為繼發(fā) . ? 驚恐障礙與重癥抑郁癥兩者有關(guān)聯(lián)性 ,兩者之一可能在多年之前作為前驅(qū)疾病或兩者同時(shí)發(fā)病 .一項(xiàng)協(xié)作研究 (Coryell等 ,1988)發(fā)現(xiàn) ,重癥抑郁癥患者 22%有驚恐障礙 .當(dāng)焦慮癥合并抑郁癥的患者 ,其病情往往比單純抑郁癥更嚴(yán)重 . 49 ? 焦慮癥指向可能的危險(xiǎn)或不幸 (指向未來 ),在觀念上是不確定的 。抑郁癥意味著已造成的喪失 ,是不可挽回的既成事實(shí) ,在觀念上是難定的 .對(duì)于臨床上所見到的不同程度的焦慮與不同程度的抑郁的混合 ,在診斷上 ,只要夠抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn) ,便診斷為抑郁癥 ,這叫做抑郁優(yōu)于焦慮的診斷原則(在等級(jí)診斷系統(tǒng)里 ,抑郁比焦慮的等級(jí)高 ). 50 合并酒中毒 ? 自古就流傳酒有助于減輕焦慮和恐懼的觀念 . ? 酒中毒和焦慮癥合并出現(xiàn)很常見 .患病率研究表明 ,約 40%酒精依賴者表現(xiàn)有焦慮或焦慮抑郁混合的癥狀 (Weissman等 ,1985). ?
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