【文章內容簡介】 的效應，也具有不依賴其抗抑郁作用的獨立鎮(zhèn)痛效應；臨床上抗抑郁藥主要用于伴有慢性疼痛的抑郁癥病人。 抗抑郁藥常見不良反應有抗膽堿效應，如口干、擴瞳、便秘、排尿困難等，還可出現多汗、無力、頭暈、體位性低血壓等；對長期用藥者應定期檢查肝功能和心電圖。對前列腺肥大和青光眼病人應禁用。 抗抑郁、抗癲癇與神經安定藥 抗抑郁、抗癲癇與神經安定藥 二、抗癲癇藥：常用藥有卡馬西平(carbamazepine)、拉莫三嗪 (lamotrigine)和加巴噴丁 （ abapentin) ；可單用于不能耐受抗抑郁藥治療的病人，亦可用于阿片類藥物引起的肌陣攣者。 抗抑郁、抗癲癇與神經安定藥 卡馬西平：適用于外周神經痛的疼痛治療，亦可作為三叉神經痛緩解后的長期預防性用藥 ，成人始量 l00mg／次，每日 2次，遞增至 300～ 400mg／次，每日 3次 ；常見不良反應為視力模糊、復視、眼球震顫等中樞神經系統(tǒng)反應，以及頭暈、乏力、惡心嘔吐等。 抗抑郁、抗癲癇與神經安定藥 拉莫三嗪對于三叉神經痛及糖尿病引起的神經痛有較好的療效 ，用藥劑量為每日 50～ 400mg。副作用有頭暈、嗜睡、便秘和惡心等。 抗抑郁、抗癲癇與神經安定藥 加巴噴?。号c其他抗驚厥藥相比，具有療效更佳、耐受性好及副作用小的特點，是臨床用于治療神經病理性疼痛的抗驚厥藥中療效最好的藥物；有效劑量為每日 900～ 3600mg。 其副作用包括鎮(zhèn)靜作用、嗜睡及運動失調等。 抗抑郁、抗癲癇與神經安定藥 三、神經安定藥 ：主要包括吩噻嗪類、硫雜蒽類和丁酰苯類 。對三環(huán)類抗抑郁藥無效的慢性疼痛也具有緩解癥狀的作用；對精神性疾病引起的疼痛效果最好；對癌性疼痛也有效，但其鎮(zhèn)痛作用機制目前仍不清楚； 抗抑郁、抗癲癇與神經安定藥 不良反應包括中樞抑制癥狀、 M受體阻斷癥狀、 以及 α 受體阻斷癥狀，有癲癇史、昏迷及嚴重肝功能損害者應禁用神經安定藥。 錐體外系反應 錐體外系反應的臨床表現 患者服藥后出現肢體顫抖、僵直、動作遲緩、表情呆板如戴面具（類帕金森氏綜合征）； 雙眼上翻（眼肌型）、頸部歪斜、下頜張開后不能閉合（急性肌張力障礙）； 錐體外系反應的臨床表現 靜坐不能； 長期服藥后出現口周或四肢肌肉不自主運動，如咂舌、轉舌鼓腮、舞蹈樣動作、扭轉痙攣（遲發(fā)性運動障礙）。 ＊與其他腦神經損害相比，無器質性病變，意識清醒。 糖皮質激素類藥 糖皮質激素類藥藥理作用非常廣泛，具有抗炎、免疫抑制、抗毒素、抗休克作用以及對代謝和各器官系統(tǒng)的功能產生明顯的影響。糖皮質激素因其具有顯著的抗炎作用，而常用于慢性炎癥性疼痛的治療。 地塞米松 常用藥物： 地塞米松 ：長效制劑 ，作用時間可持續(xù) 3天 ；主要用于炎癥性疼痛 ，可局部注射，亦可經關節(jié)腔、硬膜外間隙、骶管給藥，每次 2～ 5mg, 2～ 3日 1次。 地塞米松 不良反應：長期或大量使用可致肥胖、高血壓、胃和十二指腸潰瘍（甚至出血和穿孔）、骨質疏松、水鈉潴留以及精神異常等。 地塞米松 禁忌癥：腎上腺皮質功能亢進、潰瘍病、糖尿病、高血壓病、骨質疏松癥、精神病、嚴重感染、孕婦禁用。 甲潑尼松龍 甲潑尼松龍 ：甲潑尼松龍主要用于治療慢性疼痛性疾病 ；不良反應主要是可引起高血壓、骨質疏松、胃和十二指腸潰瘍出血、水鈉潴留等；腎上腺皮質功能亢進、肝功能不全、高血壓病、糖尿病、潰瘍病、精神病、骨質疏松癥、嚴重感染、孕婦應禁用 。 利美達松 利美達松 ：為地塞米松的緩釋劑；具有用量小，療效強而持久，副作用少等特點 ，另一個特點是靶器官定向性強，具有炎性組織的趨向性 ；可局部、靜脈、關節(jié)腔或硬膜外間隙注射給藥，成人劑量為每次 lml利美達松（含地塞米松 2. 5mg),每 2周 1次。 得寶松 得寶松 ：每毫升得寶松含 5mg倍他米松二丙酸醋和 2mg倍他米松磷酸醋鈉，關節(jié)內注射的推薦劑量為大關節(jié) 1～ 2m1，中等關節(jié) ～ 1m1，小關節(jié) ～ ，但該劑不可用于靜脈或皮下注射 。 波尼松龍 波尼松龍 ：潑尼松龍主要用于炎癥性疼痛和免疫性疼痛的治療，如各種關節(jié)炎、結締組織炎、風濕和類風濕性關節(jié)炎。潑尼松龍的不良反應和禁忌證與甲潑尼松龍相仿。 曲安奈德 曲安奈德 ：為超長效的糖皮質激素 ，肌注后數小時內起效，經 1～ 2日達到最大效應，作用可維持 2～ 3周；主要用于慢性、頑固性疼痛的治療，每次用量為 20～ 40mg，可局部、關節(jié)腔注射給藥，每 2～ 3周注射 1次。 局部麻醉藥 局部麻醉藥（ local anesthetic）是在適當的濃度下局部應用于神經末梢或神經干，可逆地阻斷神經沖動的產生和傳導的藥物。 在疼痛治療中，局部麻醉藥主要用于神經阻滯療法。 常用藥物有利多卡因 、布比卡因 、羅哌卡因、左旋布比卡因 。 局部麻醉藥 （ local anesthetics）簡稱局麻藥，是一類能可逆地阻斷神經沖動的發(fā)生和傳導，在意識清醒的的條件下，使有關神經支配的部位出現暫時性、可逆性感覺喪失的藥物。 局麻藥被吸收或被直接注入血管時，可產生全身作用。血藥濃度達一定水平時，可影響中樞神經系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)及其他器官功能。 局部麻醉藥 分類和構效關系 芳香基 中間鏈 氨 基 親脂疏水的 主要結構 與麻醉藥的 脂溶性相關 決定局麻藥的親水 /疏脂，影響其解離度 由酯鍵或酰胺鍵組成， 決定局麻藥的代謝途徑 并影響作用強度 基本結構 局部麻醉藥 局麻藥分子在體液中存在兩種形式：未解理的堿基和陽離子 RH RH RH RNH+ RH RH RNH+ RNH+ RNH+ RNH+ RNH+ 細胞外 PH= PH= 局部麻醉藥 藥理作用 局部麻醉作用： 麻藥對神經沖動的產生和傳導有阻滯作用。阻滯的程度與局麻藥的劑量、濃度、神經纖維的類別以及刺激的強度等因素有關。 濃度 痛覺 冷熱 觸覺 深部感覺 運動 局部麻醉藥 局部麻醉作用 欲獲得滿意的神經傳導阻滯，應具備三個條件 足夠的濃度 充分的時間 有足夠的神經長軸與局麻藥直接接觸 局部麻醉藥 吸收作用 局麻藥的劑量或濃度過高，或將藥物誤注入血管內，血中藥物達一定濃度能引起全身作用，最重要的是中樞神經系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)的反應，這實際上是局麻藥的毒性反應。 中樞神經系統(tǒng) 心血管系統(tǒng) ＞ 通常是抑制作用，但中毒時多表現為先興奮后抑制。 直接抑制作用 局部麻醉藥 劑 量 影響局麻藥藥理作用的因素 濃度 容量 局部麻醉藥 影響局麻藥藥理作用的因素 加入血管收縮藥 1︰ 20萬（ 5μ gml1) 減慢局麻藥吸收 延長局麻藥的作用時間 局部麻醉藥 體內過程 于不同部位注射局麻藥后，血藥濃度遞減順序依次為： 肋間＞骶管＞硬膜外＞臂叢＞蛛網膜下隙＞皮下浸潤。 另外，局麻藥的吸收速率與該部位血流灌注充足與否直接有關。局麻藥液中加入血管收縮藥可降低吸收速率 局部麻醉藥 不良反應 局部麻醉藥 毒性反應 中樞神經系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)毒性。原因是血液中局麻藥的濃度過高。毒性反應發(fā)生的主要原因是 單位時間內誤用了超劑量或將過量的局麻藥直接注入血管。 局部麻醉藥 ① 使用局麻藥的安全劑量； ②在局麻藥液中加入血管收縮藥，延緩吸收； ③注藥時注意回吸，避免血管內意外給藥； ④警惕毒性反應先兆，如突然入睡、多語、驚恐、肌抽搐等； ⑤麻醉前盡量糾正病人的病理狀態(tài)，術中避免缺氧和 CO２蓄積。 局麻藥毒性反應的預防 局部麻醉藥 局麻藥毒性反應的治療 ① 立即停藥，保持病人呼吸道通暢，給氧。輕度的毒性反應多屬一過性，一般無需特殊處理即能很快恢復； ② 如遇病人極其緊張甚至煩躁，可靜脈注射地西泮 ～kg1； 局部麻醉藥 局麻藥毒性反應的治療 ③ 如驚厥發(fā)生，除吸氧或人工呼吸外，應及時控制驚厥的發(fā)作?？山o氧后即給以地西泮、異丙酚、短效肌松藥、氣管內插管，人工呼吸。 ④ 應注意循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定和監(jiān)測病人體溫。發(fā)生低血壓應及時有效地作對癥處理，一般先靜脈注射麻黃堿 10～ 30mg，療效不佳改用多巴胺20～ 40mg或間羥胺 ～ 。 局部麻醉藥 高敏反應 指病人接受小量（不到一次允許的最大劑量的 1/3～ 2/3）局麻藥，可突然發(fā)生暈厥、呼吸抑制甚至循環(huán)衰竭等毒性反應的先兆。 局部麻醉藥 特異質反應 指病人接受極小劑量的局麻藥即可引起嚴重毒性反應。特異質反應極其罕見，可能與遺傳因素有關。 局部麻醉藥 變態(tài)反應 又稱過敏反應，屬于抗原抗體反應。輕者僅見皮膚斑疹或血管性水腫，重者表現呼吸道粘膜水腫、支氣管痙攣、呼吸困難，甚至發(fā)生肺水腫及循環(huán)衰竭，可危及生命。 局部麻醉藥 局部組織損傷 一般局麻藥實用濃度比理論上最低麻醉濃度大 7倍左右，若在神經或神經束內直接注射局麻藥，由于濃度過高或與神經接觸的時間過長，則