【正文】 生物 均為 μ 型阿片受體激動劑 ，單次注射后作用時間短，主要在病人自控鎮(zhèn)痛（ PCA）方面采用，目前已廣泛應用硬膜外或靜脈 PCA，治療術后疼痛、創(chuàng)傷性急性痛和無痛分娩。 不良反應與嗎啡相近，主要為輕度頭痛、頭暈、惡心嘔吐和嗜睡，長期應用可出現身體和精神依賴，但較嗎啡少。臨床上常用于中等程度的疼痛，久用也可成癮，并與嗎啡具有交叉耐受性，與非甾體類抗炎藥聯用可使其鎮(zhèn)痛作用增強 ?？纱虻逆?zhèn)痛作用僅為嗎啡的 1/12，其鎮(zhèn)痛作用持續(xù)時間與嗎啡相似 ，有封頂效應。應根據病情調整劑量，如果需要劑量調整， 1天或 2天調整 1次，按 30～ 50％劑量遞增。 羥考酮 羥考酮的不良反應有頭暈、嗜睡、惡心等，有肝腎功能不全、甲狀腺功能嚴重減退、前列腺肥大和尿道狹窄者應慎用。對已經服用過弱嗎啡類或嗎啡的病人可由 30mg每日 2次開始，需增加劑量時，可酌情增加 25％一 50%，逐步調整至合適為止。 一、嗎啡 用藥劑量應根據疼痛的程度、年齡以及既往服用鎮(zhèn)痛藥史來決定，以完全止痛 24小時為準。 一、嗎啡 嗎啡控釋片 ： 商品名為美施康定或美菲康 ，主要用于緩解癌性疼痛和其他各種劇烈疼痛。因此，在臨床治療中常聯合用藥，目的是為了增強嗎啡的鎮(zhèn)痛效應，減少嗎啡副作用和嗎啡用量以及降低嗎啡耐受性的發(fā)生。 禁忌癥：嬰兒、孕產婦、哺乳期婦女、肝功能嚴重不全者，以及慢性阻塞性肺疾病、肺源性心臟病、支氣管哮喘、未確診的急腹癥、腦外傷或顱內占位性病變病人應忌用嗎啡。 劑量：個體對嗎啡的耐受量差異很大，劑量應因人而異； 通過逐步加量，嗎啡不產生封頂效應，但驟然加量則導致出現嚴重不良反應，甚至中毒。間斷軀體性疼痛、間斷性內臟疼痛、神經病理性疼痛、由骨折或運動活動引起的疼痛對嗎啡反應差或無反應。 嗎啡主要用于術后鎮(zhèn)痛、嚴重創(chuàng)傷、心肌梗死所致的急性疼痛的鎮(zhèn)痛和緩解各種急性、慢性、頑固性疼痛和癌癥晚期疼痛。 嗎啡對軀體和內臟的疼痛均有效，對持續(xù)性鈍痛的效果優(yōu)于間斷性銳痛，疼痛出現前應用的效果較疼痛出現后應用更佳。 嗎啡 （ morphine） 【 禁忌證 】 呼吸衰竭、顱內壓增高和顱腦損傷病人、支氣管哮喘、肺源性心臟病代償失調、嚴重肝功能障礙病人，哺乳婦、待產婦、嬰兒禁用 。 嗎啡 （ morphine） 【 不良反應 】 一般不良反應 依賴性 急性中毒 眩暈、惡心、嘔吐、呼吸抑制、便秘、排尿困難、嗜睡、心動過緩、體位性低血壓 連用 3～ 5天可產生耐受性，一周以上可成癮 昏迷、呼吸深度抑制、瞳孔極度縮小或呈針尖樣大，血壓下降甚至休克。 常選用阿片酊或復方樟腦酊 可緩解疼痛和焦慮情緒。 嗎啡 （ morphine） 【 臨床應用 】 鎮(zhèn)痛 心源性哮喘 止瀉 麻醉前給藥及復合麻醉 適于各種疼痛，尤為急性銳痛，治膽絞痛宜與阿托品合用。由罌粟（ Papaver Somniferum）中提取。 常用的阿片受體激動藥有嗎啡、哌替啶、芬太尼、二氫埃托啡。 共同特點包括：①具有鎮(zhèn)痛效力；②具有耐受、依賴、成癮和呼吸抑制等副作用。 麻醉性鎮(zhèn)痛藥 麻醉性鎮(zhèn)痛藥（ narcotics, narcotic analgesics）又稱阿片類鎮(zhèn)痛藥，它是中樞性鎮(zhèn)痛藥，能解除或減輕疼痛并改變病人對疼痛的情緒反應，劑量增大時可產生鎮(zhèn)靜和嗜睡。疼痛的藥物治療 紅旗醫(yī)院麻醉科 王建民 疼痛的藥物治療 藥物治療時疼痛治療的最基本、最常用的方法。常用的疼痛治療藥物有： 麻醉性鎮(zhèn)痛藥、非麻醉性鎮(zhèn)痛藥、抗抑郁藥、抗驚厥藥及神經安定藥、糖皮質激素類藥、局部麻醉藥以及其他藥物。 麻醉性鎮(zhèn)痛藥 按麻醉性鎮(zhèn)痛藥與阿片受體作用的關系可分為阿片受體激動藥、阿片受體激動一拮抗藥和阿片受體拮抗藥。 麻醉性鎮(zhèn)痛藥 麻醉性鎮(zhèn)痛藥主要適用于嚴重創(chuàng)傷、急性心肌梗死等引起的急性疼痛，以及手術后疼痛和癌性疼痛。 麻醉性鎮(zhèn)痛藥 μ κ δ 鎮(zhèn)痛作用 內臟化學刺激疼痛 參與 morphine 的鎮(zhèn)痛作用 嗎啡 （ morphine） 嗎啡是阿片（ opium）中的主要生物堿，在阿片中的含量約為 10％。 嗎啡 （ morphine） 【 體內過程 】 皮下 肝 入血 維持 4～ 6h 胎盤 15～ 30min 血腦屏障 肌內 45～ 90min 全身 代謝 葡萄糖醛酸 腎 嗎啡 （ morphine） 與其他麻醉性鎮(zhèn)痛藥相比，嗎啡無“封頂效應”。 除輸氧及用強心苷外，靜注可產生良好效果。大劑量 (1mg/kg)曾用于心臟手術復合麻醉，現已被芬太尼及其衍生物取代?？扇斯ず粑?、吸氧、納洛酮。 一、嗎啡 嗎啡（ morphine）通過激動體內阿片受體而產生強大的鎮(zhèn)痛作用 。 一、嗎啡 肌注后 ， 45一 90分鐘產生最大效應，鎮(zhèn)痛作用持續(xù) 4一 6小時。 一、嗎啡 嗎啡對不同類型、不同部位疼痛的效果不同，如硬膜外注射嗎啡對持續(xù)性的源于軀體的疼痛效果最好，尤其是下肢，其次是持續(xù)內臟性疼痛。 一、嗎啡 制劑類型：除普通的片劑、膠囊和針劑外，還有控釋片、高濃度口服液、栓劑 。 一、嗎啡 給藥途徑：可經皮膚、口腔、鼻、胃腸道、直腸、靜脈、肌肉和椎管內（包括蛛網膜下隙和硬膜外隙）給藥。 一、嗎啡 不良反應： 主要是呼吸抑制、對平滑肌的激動作用（導致惡心、嘔吐、便秘、排尿困難）、膽絞痛、嗜睡、眩暈以及成癮性和耐受性等。 一、嗎啡 不良反應的處置： 對于急性嗎啡中毒或嚴重呼吸抑制，可用阿片受體拮抗劑納絡酮對抗及進行呼吸支持；對于惡心、嘔吐者，可采用氟哌啶（注意防止其錐體外系反應的發(fā)生）或昂丹司瓊等對抗；可用阿托品、東莨菪堿、罌粟堿等拮抗嗎啡的平滑肌緊張作用。通過將藥物恒定釋放，口服 1小時起效， 作用可持續(xù) 12小時左右，但必須整片完整地吞服 。一般由 1020mg，每日 2次開始，以后根據效果調整。 羥考酮 又稱羥二氫可待因，為中效阿片類鎮(zhèn)痛止咳藥，鎮(zhèn)痛作用無封頂效應， 羥考酮常用于與對乙酰氨基酚的復方制劑，即泰樂寧（內含酸經考酮 5mg，對乙酰氨基酚 500mg），對術后疼痛可每次口服 12粒，間隔 4～ 6小時可重復用藥 1次；而對于癌痛、慢性疼痛每次 1～2粒，每日 3次。 鹽酸羥考酮控釋片：具有作用時間長，藥代動力學特征明確，代謝產物無臨床活性，副作用少，起效迅速，易于劑量滴定，無封頂效應等特點，其等效止痛作用強度是嗎啡的兩倍； 羥考酮 用法：初始用藥為 10mg，每 12小時 1次，必須整片吞服。 可待因 、美沙酮 研究表明：可待因是通過在體內轉變?yōu)閱岱榷a生鎮(zhèn)痛作用的。 鎮(zhèn)咳作用較強，是臨床上常用的中樞性鎮(zhèn)咳藥。 可待因 、美沙酮 美沙酮為 μ 阿片受體激動藥，鎮(zhèn)痛作用與嗎啡相似或略強 ，起效慢 ，也可用于阿片、嗎啡及海洛因成癮者的脫毒治療。 用法：一般由每次 ，每日 3次開始，以后根據效果調整。 芬太尼透皮貼劑（商品名為多瑞吉），是強效阿片類經皮貼敷給藥制劑，主要用于癌痛和某些慢性疼痛治療； 瑞芬太尼 芬太尼 舒芬太尼 芬太尼及其衍生物 芬太尼及其衍生物 用法：首次使用，于 6～ 12小時起效；對初次使用者，一般從 25 ug/h開始使用， 72小時更換 1次 ，用量達到300ug/h仍不能控制疼痛時，應視為無效，建議改用其他鎮(zhèn)痛藥。 芬太尼及其衍生物 【 體內過程 】 芬太尼（ fentanyl）的脂溶性高，易透過血 腦屏障，易再分布到體內其他組織，尤其是肌肉和脂肪組織?？僧a生蓄積作用，使其作用持續(xù)時間延長。胃壁和肺組織也是貯存芬太尼的重要部位。主要在肝轉化形成多種無藥理活性的代謝物，隨尿液和膽汁排出。 芬太尼及其衍生物 舒芬太尼（ sulfentanil）更易透 過血 腦脊液屏障。舒芬太尼也在肝內進行生物轉化，隨尿和膽汁排出。其代謝物去甲舒芬太尼的藥理活性約為舒芬太尼的 1/10。阿芬太尼的親脂性低，但pKa為 ，低于生理性 pH，故在體內 pH ， 85％阿芬太尼呈非解離狀態(tài)（芬太尼僅 9％ )，因而透過血 腦屏障的比例也大，起效更迅速。清除率不依賴于肝腎功能。 芬太尼及其衍生物 【 藥理作用 】 鎮(zhèn)痛強度 :芬太尼 ≈ 嗎啡的 75～ 125倍 舒芬太尼 ≈ 芬太尼的 5～ 10倍 阿芬太尼 ≈ 芬太尼的 1/4 瑞芬太尼 ≈ 芬太尼 芬太尼及其衍生物 對心血管系統(tǒng)的影響都較輕，不抑制心肌收縮力，一般不影響血壓。小劑量芬太尼或舒芬都可有效地減弱氣管插管的高血壓反應。 也可引起惡心、嘔吐，但都沒有釋放組胺的作用。并常用于心血管手術麻醉。 芬太尼及其衍生物 阿芬太尼由于起效迅速、作用短暫、很少蓄積，短時間手術可分次靜脈注射，長時間手術可持續(xù)靜脈