【正文】 糖尿病周圍神經(jīng)病 ? 術(shù)后神經(jīng)病變 ? 創(chuàng)傷后神經(jīng)病變 ? 坐骨神經(jīng)痛 中樞性 ? 卒中后神經(jīng)痛 如： 腰背神經(jīng)根病所致疼痛 頸神經(jīng)根病 癌痛 腕管綜合征 如： 感染所致疼痛 骨折后肢體疼痛 骨關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)痛 術(shù)后內(nèi)臟痛 神經(jīng)病理性疼痛 來自外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)的病變或功能紊亂所引起的疼痛 周圍性神經(jīng)病理性疼痛 周圍神經(jīng)系統(tǒng)的原發(fā)病變或功能 失調(diào)導(dǎo)致的疼痛 中樞性神經(jīng)病理性疼痛 中樞神經(jīng)系統(tǒng)的原發(fā)病變或功能 失調(diào)導(dǎo)致的疼痛 神經(jīng)病理性疼痛 神經(jīng)病理性疼痛常見病因 周圍性神經(jīng)病理性疼痛 中樞性神經(jīng)病理性疼痛 創(chuàng)傷：手術(shù)、神經(jīng)卡壓、截肢 卒中 代謝紊亂：糖尿病、尿毒癥 脊髓損害 感染：帶狀皰疹、 HIV 多發(fā)性硬化癥 中毒：化療、飲酒 腫瘤 血管?。?SLE、結(jié)節(jié)性動脈炎 營養(yǎng)障礙：葉酸、維生素缺乏 腫瘤：轉(zhuǎn)移灶、浸潤灶 混合性疼痛即 神經(jīng)病理性疼痛和傷害感受性疼痛并存 1 例如： ? 合并有神經(jīng)根病成分的頸椎痛或腰椎痛 1 ： 頸椎病、 腰椎病、多發(fā)性神經(jīng)根病 ? 癌痛 2,3: 轉(zhuǎn)移、浸潤 慢性疼痛綜合征可能存在 神經(jīng)病理性疼痛成分 神經(jīng)痛 ? 神經(jīng)痛是神經(jīng)科常見癥狀之一，是指在沒有外界刺激的條件下而感到的疼痛，又稱為自發(fā)痛。 慢性疼痛 ：發(fā)病緩慢或由急性疼痛轉(zhuǎn)化而來，持續(xù)時間長，亦可呈間斷發(fā)作。 急性疼痛 ：急劇發(fā)病，持續(xù)時間短，也可呈持續(xù) 狀態(tài)。 臨床典型為丘腦痛 ， 主要 因腦血管疾病損害丘腦所致 。 如 CRPS、 內(nèi)臟痛 、 周圍血管性疼痛 。 位置深在不固定 。 表淺而界限清晰的局部痛或放散痛 。 ? 心因性疼痛 屬精神性，可伴焦慮、憂郁、恐懼等，值得注意。 ? 神經(jīng)性疼痛 神經(jīng)系統(tǒng)任何部位病損。 深部痛 ? 韌帶 、 肌腱 、 關(guān)節(jié) 、 筋膜 、 胸腹膜 、 內(nèi)臟等部位疼痛 。 疼痛的分類 急性疼痛 慢性疼痛 傷害感受性疼痛 神經(jīng)病理性疼痛 病理生理學(xué)角度 疼痛持續(xù)時間 病理生理學(xué)角度 疼痛 的分類 Ⅰ 淺表痛 ? 傷害性刺激皮膚粘膜痛 。也容易 形成 疼痛惡性循環(huán) 造成頑固性疼痛。如 鉀離子、氫離子、組織按、 5羥色胺 緩激肽等 ，作用于游離神經(jīng)末梢而產(chǎn)生痛覺信號。 如反射性交感神 經(jīng)萎縮癥、灼性神經(jīng)痛、帶狀庖疹后遺痛、幻肢痛等。 4. 坐臥不安、尖叫呻吟、傷人毀物 ,自殺意念。 2. 不停地?cái)⒄f疼痛的體驗(yàn)、對其的影響。 ? 心理變化 頑固性及惡性疼痛伴憂郁恐懼、焦躁不安、易怒、絕望 。 2. 慢性疼痛 失眠、便秘、食欲不振。 ? 中醫(yī) 認(rèn)為，當(dāng)機(jī)體受到某種傷害性刺激 (包括外傷、六淫、癘氣、情志所傷，飲食不節(jié)、勞倦、內(nèi)寒、內(nèi)風(fēng)、內(nèi)熱 (火 )及繼發(fā)于其它疾病等 )時．機(jī)體受傷害局部的孫絡(luò)和浮絡(luò)將此種感覺經(jīng)傳導(dǎo)通路 —— 經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)傳入大腦而產(chǎn)生痛覺。 ? 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，當(dāng)機(jī)體受到某種傷害性刺激時，組織細(xì)胞破裂并得放出細(xì)胞內(nèi)的化學(xué)物質(zhì)。 ? 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)還認(rèn)為，分布于體表的痛覺感受器是呈點(diǎn)狀分布的，稱為痛感覺點(diǎn)。痛覺就是通過身體各個部位的癰覺感受器感受的。 ? (四 )痛覺感受器為孫絡(luò)和浮絡(luò)，痛覺感受器的分布與十二經(jīng)筋和十二皮部相似。 ? 經(jīng)絡(luò)的這種感傳功能與感傳路線的特征，雖然不等同于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所指的神經(jīng)傳導(dǎo)和沖經(jīng)傳導(dǎo)路線，但與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所指的神經(jīng)的傳導(dǎo)功能和傳導(dǎo)路線是相似的。感傳的深度：一般肌肉瘦薄處較淺，肌肉豐富處較深。 ? (3)寬度和深度：多數(shù)的感傳寬度為線狀、繩索狀 (粗細(xì)約 2— 5毫米之間 )，部分為橫徑 1— 3厘米的帶狀。經(jīng)脈》所載的經(jīng)絡(luò)路線基本一致，但亦有偏離、變異、串經(jīng)現(xiàn)象 。這是因?yàn)榻?jīng)絡(luò)系統(tǒng)有感應(yīng)傳導(dǎo)功能，這種感傳功能的表現(xiàn)，就是針刺中所說的“得氣”與“行氣”現(xiàn)象。經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)把人體所有的臟腑、器官、孔竅以及皮肉筋骨等組織聯(lián)結(jié)成一個統(tǒng)一的有機(jī)整體。絡(luò)脈、由十五別絡(luò)、孫絡(luò)、浮絡(luò)組成。 ? 經(jīng)絡(luò)為痛覺傳導(dǎo)的通路 ? 經(jīng)絡(luò)由經(jīng)脈和絡(luò)脈組成。 ? 腦既然是精髓和神明的高度匯聚之處，人的各種感覺都是由于腦的作用產(chǎn)生的，那么髓就是腦的物質(zhì)基礎(chǔ)。 ? 髓為腦的物質(zhì)基礎(chǔ) ? 髓． 有 骨髓、脊髓、腦髓之分?！? ? 這些認(rèn)識，把記憶、視、聽、嗅、言等感官功能皆歸于腦。 ? 清代汪昂在《本草備要》中提出“人之記性，皆在惱中”。 中醫(yī)有關(guān)疼痛的認(rèn)識 ? 腦為疼痛的感受中樞 ? 腦居顱內(nèi)，由髓匯集而成。當(dāng)神經(jīng)受刺激后， P物質(zhì)可在中樞端和外周端末梢釋放，與 NK1受體結(jié)合發(fā)揮生理作用。 ? 阿片肽 是免疫系統(tǒng)中重要的調(diào)節(jié)因子，它們的釋放受應(yīng)激的影響，提示阿片肽可能是應(yīng)激引起的免疫調(diào)節(jié)的介質(zhì)。 ? 前列腺素 ： 可 增強(qiáng)組胺、 5HT、緩激肽等致痛物質(zhì)的作用 ， 引 起痛覺過敏，稱之為疼痛放大器，有重要的臨床意義。 ? 5HT： 外周圍 致痛劑 ，腦內(nèi)具有鎮(zhèn)痛作用。 疼痛 與神經(jīng)遞質(zhì) ? 去甲腎上腺素 ： 腦內(nèi)拮抗嗎啡鎮(zhèn)痛 ； 脊髓內(nèi)參與發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng)。 急慢性疼痛的差異 對急性疼痛來說，疼痛只是疾病的一種癥狀； 慢性疼痛，其疼痛本身就是疾病。 分布于被膜 、 腔壁 、 組織間 ， 密度較低 。 ?深層痛感受器 分布于肌膜 、 關(guān)節(jié)囊 、韌帶 、 肌腱 、 肌肉 、 脈管壁等處 ， 密度低于表層 。 疼痛的機(jī)理 痛覺感受器為游離的神經(jīng)末梢 A?神經(jīng)纖維有髓，傳導(dǎo)速度快 (35M/sec)定位明確 C纖維無髓，傳導(dǎo)速度慢 ()，定位模糊 機(jī)械損傷 溫度變化 化學(xué)因素 A?纖維 釋放降低痛閾物質(zhì)PG、 K+、5HT緩激肽、組織胺等 皮膚 內(nèi)臟 肌肉 骨 關(guān)節(jié) C纖維 脊髓 丘腦 大腦 有害刺激 局部組織損傷 痛覺感受器 疼痛 中樞 新發(fā)的、尖刺樣局限性疼痛 繼發(fā)的、燒灼樣酸痛 疼痛是由痛覺感受器，傳導(dǎo)神經(jīng)和疼痛中樞共同參與完成的一種生理防御機(jī)制 痛覺感受器 ?表層痛感受器 ： 分布在 皮膚及粘膜 的游離神經(jīng)末梢 。 “諸痛癢瘡皆屬于心”的論點(diǎn)。疼痛的這種生理反應(yīng)，由于受社會心理因素的影響，因此亦屬于一種心理反應(yīng)。說明疼痛是一種病理反映。 臨床所見，患了某種疾病，就會見到某些部位的疼痛。屬干正常的生理反應(yīng)。 ? ? ? 疼痛是一種生理反應(yīng) ? 個體對疼痛的感覺謂之痛覺，而痛覺有生理、病理之分。故現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，疼痛是疾病反映在外的一種癥狀。 ? 疼痛是一種癥狀 ? 疼痛是一種癥狀，為許多種疾病所共有。 疼痛包括以下含義： ? 疼痛是一種感覺 ? 疼痛是機(jī)體受到傷害性刺激時產(chǎn)生的一種復(fù)雜的感覺，是一種主觀感覺體驗(yàn)。 疼 痛的定義 疼痛是一種不愉快的感覺和情緒上感受，伴隨著現(xiàn)有的或潛在的組織損傷。 ? 原因是多方面的。疼痛的針灸治療 ? 疼痛是一種人人都有過的感覺和體驗(yàn)，作為報(bào)警信號，它是生命不可缺少的保護(hù)功能； ? 疼痛是一種不愉快的主觀感覺，是臨床醫(yī)師最常聽到的就診患者的主訴和陳述，作為困擾數(shù)以萬計(jì)的人群的嚴(yán)重癥狀，它又是臨床上的一大難題。 ? 醫(yī)生對疼痛并不陌生．然而對疼痛原因做出正確的判斷卻不是一件容易的事，有些疼痛的治療常常更加困難。 有害刺激作用 于人體傷害感受器．通過傳入神經(jīng)作用于大腦皮層，通過復(fù)雜的分析綜合過程，產(chǎn)生疼病感覺。 疼痛是－種主觀的感覺。這 種難以描述、 ? 難以表達(dá)、難以名狀、痛苦的感覺，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)謂之痛覺。 在人們的觀念中，疼痛和疾病是密切關(guān)聯(lián)的。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，疼痛常因人體臟腑功能、經(jīng)絡(luò)功能、氣血功能以及津液功能失調(diào)而引起，如頭痛、腰痛、胸痛、胃脘痛、脅痛等等。當(dāng)你給受試者刺激時所產(chǎn)生的疼痛，屬于生理性痛覺。 ? 疼痛是一種病理反映 ? 疼痛是某些疾病表現(xiàn)在外的一種癥狀。相反，治愈了某些疾病，某些部位的疼痛也就消失了。 疼痛包括以下含義 ? 疼痛是 — 種心理反應(yīng) ? 痛覺是人腦對客觀事物的主觀反應(yīng)．是人類及動物在長期進(jìn)化過程中形成的一種特殊功能。 中醫(yī)“七情之由作心痛”’“諸痛癢瘡皆屬于心”的論點(diǎn)，皆為情志致痛 ? 之例。 疼痛 生物學(xué)意義 ? 疼痛是機(jī)體對周圍環(huán)境 保護(hù)性反應(yīng) —疼痛避免危險 、做出防御性保護(hù)反射 (無痛兒 因缺乏疼痛警報(bào)系統(tǒng) ， 多因外傷夭亡 ) ? 劇烈疼痛引發(fā)休克 ? 慢性疼痛 “ 惡性循環(huán) ” ,常可使病人痛不欲生 ,是 致病 、致殘 、 致死的原因 ( 患者 → 看醫(yī)生 , 醫(yī)生 → 診斷疾病 ) 疼痛 的機(jī)理 疼痛是由疼痛感受器、傳導(dǎo)神經(jīng)和疼痛中樞共同參與完成的一種生理防御機(jī)制。 平均密度 100~200個 /CM2。 ?內(nèi)臟痛感受器 內(nèi)臟感覺神經(jīng)的游離裸露末梢 。 痛覺 ? 痛覺是包括性質(zhì)、強(qiáng)度和程度各不相同的多種感覺的復(fù)合，并往往與自主神經(jīng)系統(tǒng)改變、運(yùn)動反應(yīng)、心理和情緒反應(yīng)交織在一起。 急性疼痛具有生物學(xué)價值，它是一種信號，使得機(jī)體避免遭受損傷和有害刺激；而慢性疼痛對患者沒有任何價值。 ? 多巴胺 ：具有 抗鎮(zhèn)痛 作用。 提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi) 5HT能系統(tǒng)功能，可增強(qiáng)嗎啡鎮(zhèn)痛效應(yīng) ? 組織胺 ：腦血管內(nèi)含量增高 致頭痛 ，為 致痛物質(zhì) 。 ? 阿片肽 及 P物質(zhì)。 ? P物質(zhì) 是廣泛分布于細(xì)神經(jīng)纖維內(nèi)的一種神經(jīng)肽。在中樞端末梢釋放的 P物質(zhì)與痛覺傳遞有關(guān)，其 C末端參與痛覺的傳遞， N末端則有能被納洛酮翻轉(zhuǎn)的鎮(zhèn)痛作用。 ? 明代李時珍提出腦與精神有關(guān)，謂之“腦為元神之府”。 ? 王 清 任在《醫(yī)林改錯》中說：“兩耳通腦，所聽之聲歸腦；兩目系如線長于腦，所見之物歸胸；鼻通于腦，所聞香臭歸于腦；小兒周歲腦漸今，舌能言一字。古人的這些論述， 由 于歷史的原因，雖未言明腦為人體的痛覺感受個樞，但從以卜的論述中，也包括了這一含義，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)痛覺由神經(jīng)中樞產(chǎn)生的認(rèn)識是一致的。這二者皆屬于腎中精氣所化生 。而髓的生成，又靠腎中精氣化生，腎中精氣充盈，脊髓才能有源，腦才能得到滋養(yǎng)，腦的發(fā)育才能健全，大腦的各種功能才能正常，才能產(chǎn)生包括痛覺在內(nèi)的各種感覺。經(jīng)脈由十二經(jīng)脈、奇經(jīng)八脈、十二經(jīng)別組成。經(jīng)脈有一定的循行路線，而終脈則縱橫交錯，網(wǎng)絡(luò)全身。 ? 經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)是痛覺傳導(dǎo)的通路。 ? 循經(jīng)感傳現(xiàn)象的特征 是 ： ? (1)感傳路線；感傳路線與《靈樞