【正文】 炎癥性疼痛： （ 1）感染性痛：如闌尾炎痛、軀干，四肢，手腳部感染痛等。 判斷患者疼痛的標(biāo)準(zhǔn) ?“ 患者說痛，就是痛 ” ? “患者說有多痛，就有多痛 ” ? 患者的述說出于種種考慮，常常有避重 趨輕的傾向 。 疼痛的概念 ? 疼痛是機(jī)體受到損傷時發(fā)生的一種令人不愉快的感覺和情緒性體驗(yàn)，伴有實(shí)質(zhì)上的或潛在的組織損傷。疼痛的規(guī)范化治療 內(nèi)容提要 ?規(guī)范化疼痛治療的概念 ?三階梯止痛指導(dǎo)原則 ?嗎啡是三階梯治療的核心麻醉藥品 ?無創(chuàng)給藥是癌痛治療的首選給藥途徑 ?麻醉藥品常見副作用及處理 ?控制癌痛的標(biāo)準(zhǔn)和誤區(qū) 規(guī)范化疼痛 治療的概念 什么是規(guī)范化疼痛治療 ?就是要按照 WHO及其它權(quán)威協(xié)會推薦的公認(rèn)的疼痛處理原則及方法，進(jìn)行疼痛治療，規(guī)范化用藥。 CSCO. NCCN. ?其目標(biāo)是：早期、持續(xù)、有效地消除疼痛；限制藥物的不良反應(yīng)；對疼痛及治療帶來的心理負(fù)擔(dān)降到最低；最大限度地提高生活質(zhì)量。 ? 疼痛不僅是一種簡單的生理應(yīng)答， 同時 ,還是一種主觀的 心理經(jīng)驗(yàn)。 疼痛的機(jī)理 有害 刺激 局部組 織損傷 疼痛 感受器 疼痛 中樞 原發(fā)的、尖刺樣局限性疼痛 繼發(fā)的、燒灼樣酸痛 釋放至痛物質(zhì) PG、K+、 5HT緩激肽、組織胺等 游離神經(jīng)末梢 皮膚、內(nèi)臟、肌肉、骨、關(guān)節(jié) C纖維 A ?纖維 脊髓 丘腦 大腦 疼痛是由痛覺感受器、傳導(dǎo)神經(jīng)和疼痛中樞共同參與完成的一種生理防御機(jī)制。必須抗菌治療。 外傷性痛：創(chuàng)傷、手術(shù)、燒傷、骨折等中 重度疼痛應(yīng)及時使用止痛藥治療或配合使 用阿片類藥物。 （ 1）正確評估疼痛。 （ 3）遵循三階梯止痛指導(dǎo)原則，規(guī)范化使用阿片類藥品。 對癥治療配合止痛治療，輕度首選非甾體 類藥（ NSAID）， 重度可選用阿片類藥品。 ?痛覺過敏、異常疼痛、幻肢痛。 疼痛的性質(zhì) ? 軀體痛（骨痛、軟組織痛） 割痛、銳利痛、酸痛。 ? 臟器痛 ( 肝臟、腎臟、結(jié)腸等） 鈍痛、悶痛、脹痛、常為陣發(fā)性。持續(xù)性疼 痛陣發(fā)性加劇。 ?痛苦（整體性痛苦 Total suffering） 也是俗稱的難受、不舒服。 疼痛對生存質(zhì)量的影響（ 1） 生理：功能減退 力量和耐力降低 惡心、食欲差 睡眠不好或失眠 疼痛對生存質(zhì)量的影響（ 2） ?心理：消遣、娛樂受限 焦慮、恐懼加重 抑郁、個人苦惱 不能集中精神 過度考慮身體的疼痛 失去自控 疼痛對生存質(zhì)量的影響（ 3） ? 社會： 社會活動減少 情感減低 形象外貌改變 增加家居和護(hù)理人員負(fù)擔(dān) 癌癥疼痛現(xiàn)狀調(diào)查 據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì) 每年新發(fā)癌癥患者 每年癌癥死亡人數(shù) 每年癌癥疼痛人數(shù) 世界 1000多萬 600多萬 500多萬 中國 180多萬 140多萬 100多萬 癌癥及癌痛流行病學(xué) ? 癌癥確診時約 30~40%的患者有疼痛 。 ? 癌痛患者中約 50%有中到重度疼痛 。 ? 50%~80%的癌痛患者未能得到規(guī)范的止痛治療。 癌痛治療的現(xiàn)況 疼痛治療的現(xiàn)況 發(fā)生率高： ：在 30701名反饋者中，有 627人（ 18%）有中到重度的疼痛；平均疼痛持續(xù)時間 7年。 疼痛治療的現(xiàn)況 控制率低： ：疼痛沒有得到有效控制的比例在歐洲為 40%、澳大利亞 64%、新西蘭 60%。 %87%癌痛患者未得到充分治療。 2022年 第二屆亞太地區(qū)疼痛控制研討會 消除疼痛是基本人權(quán) 2022年第 10屆國際疼痛大會（ IASP）達(dá)成共識： 疼痛是繼體溫、脈搏、呼吸、血壓后 第五大生命體征 慢性疼痛是一種疾病 我們的責(zé)任 要求無痛 是患者的權(quán)利 讓患者無痛 是醫(yī)生的責(zé)任 NCCN成人癌痛臨床實(shí)踐指南 ? 疼痛強(qiáng)度必須量化。 ? 必須每隔一定時間進(jìn)行疼痛強(qiáng)度再評估 。 ? 必須向患者提供有關(guān)的教育材料。 ?更多關(guān)注患者的生活質(zhì)量。 ?更多注重不良反應(yīng)的預(yù)防。 癌痛治療 ? 疼痛評估 ? 藥物治療 ? 阿片類藥物副作用的處理 ? 特殊疼痛的處理 ? 非藥物治療 科學(xué)的疼痛評估 ? 傾聽與相信患者的主訴，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)教會患者及家屬對疼痛的評估方法。 ? 評估每次疼痛的發(fā)生、治療效果及轉(zhuǎn)歸。 ?中度疼痛 睡眠受影響 ,睡眠中被疼醒或輾轉(zhuǎn)很難入睡 ,須用鎮(zhèn)痛藥。 三階梯止痛方案的療效 可使 90%癌癥患者的疼痛得到有效的緩解 65%以上的晚期癌癥患者疼痛得以解除 癌痛規(guī)范化治療 —三階梯止痛 遵循三階梯治療原則 1 ?口服給藥（無創(chuàng)給藥） – 能口服的盡量口服：隨著劑型的發(fā)展，不能口服的有更多的無創(chuàng)給藥方式可以選擇 – 警惕 “ 一律使用 PCA泵給藥或一律使用度冷丁 ” 的做法 遵循三階梯止痛原則 2 ?按時給藥 – 按照藥物的半衰期及作用時間，定時給藥。 注意具體細(xì)節(jié) 5 – 目的：使患者在獲得鎮(zhèn)痛治療的同時，不良反應(yīng)最小，從而提高患者的生活質(zhì)量 – 密切觀察，認(rèn)真評估，耐心滴定，及時恰當(dāng)?shù)仡A(yù)防、處理不良反應(yīng) 注意具體細(xì)節(jié) ?患者對鎮(zhèn)痛藥物的個體差異很大 ?權(quán)衡鎮(zhèn)痛效果和副作用的關(guān)系 ?良好的治療效果是 :鎮(zhèn)痛效果滿意、而無不可接受的副作用 ?合理確定給藥的間隔時間 ?推薦使用緩釋制劑，但同時配合適當(dāng)劑量的即釋嗎啡（控制爆發(fā)痛） 三階梯治療方案 非阿片類藥物： 解熱鎮(zhèn)痛藥 NSAIDs 第一階梯 弱阿片類藥物 代表：可待因 強(qiáng)阿片類藥物 代表：嗎啡 輕度疼痛 中度疼痛 重度疼痛 第二階梯 第三階梯 止痛藥物分類 ? 非甾體類抗炎藥物： （ NSAID類藥物為常見的非阿片類藥物）：如阿司匹林、撲熱息痛、布洛芬等 …… . ? 阿片類藥物： （ 1）強(qiáng)阿片類藥物：嗎啡、芬太尼、美散痛、哌替啶、羥考酮等 （ 2）弱阿片類藥物：可待因、雙氫可待因、曲馬多等 ? 輔助用藥： 地塞米松、卡馬西平、阿米替林、多塞平等 非甾體抗炎藥（ NSAIDs) ? 原則：任何患者過去使用過的認(rèn)為有效的NSAIDs類藥物均可使用。 ? NSAIDs治療的考慮 NSAIDs藥物無效應(yīng)換其它鎮(zhèn)痛藥品。 弱阿片類藥物 ?弱阿片類藥物復(fù)合藥物較多。 ?弱阿片類藥物增