【正文】 疼痛的規(guī)范化治療 內(nèi)容提要 ?規(guī)范化疼痛治療的概念 ?三階梯止痛指導原則 ?嗎啡是三階梯治療的核心麻醉藥品 ?無創(chuàng)給藥是癌痛治療的首選給藥途徑 ?麻醉藥品常見副作用及處理 ?控制癌痛的標準和誤區(qū) 規(guī)范化疼痛 治療的概念 什么是規(guī)范化疼痛治療 ?就是要按照 WHO及其它權威協(xié)會推薦的公認的疼痛處理原則及方法，進行疼痛治療，規(guī)范化用藥。 CSCO. NCCN. ?其目標是：早期、持續(xù)、有效地消除疼痛；限制藥物的不良反應；對疼痛及治療帶來的心理負擔降到最低；最大限度地提高生活質(zhì)量。 疼痛的概念 ? 疼痛是機體受到損傷時發(fā)生的一種令人不愉快的感覺和情緒性體驗，伴有實質(zhì)上的或潛在的組織損傷。 ? 疼痛不僅是一種簡單的生理應答， 同時 ,還是一種主觀的 心理經(jīng)驗。 判斷患者疼痛的標準 ?“ 患者說痛，就是痛 ” ? “患者說有多痛，就有多痛 ” ? 患者的述說出于種種考慮，常常有避重 趨輕的傾向 。 疼痛的機理 有害 刺激 局部組 織損傷 疼痛 感受器 疼痛 中樞 原發(fā)的、尖刺樣局限性疼痛 繼發(fā)的、燒灼樣酸痛 釋放至痛物質(zhì) PG、K+、 5HT緩激肽、組織胺等 游離神經(jīng)末梢 皮膚、內(nèi)臟、肌肉、骨、關節(jié) C纖維 A ?纖維 脊髓 丘腦 大腦 疼痛是由痛覺感受器、傳導神經(jīng)和疼痛中樞共同參與完成的一種生理防御機制。 疼痛的分類 從病程上：急性痛、慢性痛 從部位上：頭痛、頸肩痛、胸腹痛、 腰腿痛等 從疼痛來源上：軟組織痛、關節(jié)痛、 神經(jīng)痛 急性疼痛 炎癥性疼痛： （ 1）感染性痛：如闌尾炎痛、軀干，四肢，手腳部感染痛等。必須抗菌治療。 （ 2）非感染性痛：關節(jié)炎等可以使用止痛藥治療。 外傷性痛：創(chuàng)傷、手術、燒傷、骨折等中 重度疼痛應及時使用止痛藥治療或配合使 用阿片類藥物。 慢性疼痛 ：不提倡使用哌替啶 癌痛：復雜、劇烈、不易控制。 （ 1）正確評估疼痛。 （ 2）及時、按時鎮(zhèn)痛。 （ 3）遵循三階梯止痛指導原則，規(guī)范化使用阿片類藥品。 風濕和類風濕痛、頭痛、肩痛、腰腿痛等。 對癥治療配合止痛治療，輕度首選非甾體 類藥（ NSAID）， 重度可選用阿片類藥品。 頑固性疼痛 ?常見于三叉神經(jīng)痛、帶狀皰疹痛、椎間盤突出痛。 ?痛覺過敏、異常疼痛、幻肢痛。 ?少數(shù)癌痛。 疼痛的性質(zhì) ? 軀體痛（骨痛、軟組織痛） 割痛、銳利痛、酸痛?？啥ㄎ灰话銥槌掷m(xù)性。 ? 臟器痛 ( 肝臟、腎臟、結(jié)腸等） 鈍痛、悶痛、脹痛、常為陣發(fā)性。 ? 神經(jīng)痛 燒灼痛、撕裂痛、抽痛感、 觸感痛等。持續(xù)性疼 痛陣發(fā)性加劇。 疼痛與痛苦 ?疼痛 (Pain) 即生理性疼痛一般指受傷害后或神經(jīng)病變后的感受性。 ?痛苦（整體性痛苦 Total suffering） 也是俗稱的難受、不舒服。它包括生理性疼痛、其它癥狀、心理問題、 社會問題、靈性 不安等 。 疼痛對生存質(zhì)量的影響（ 1） 生理：功能減退 力量和耐力降低 惡心、食欲差 睡眠不好或失眠 疼痛對生存質(zhì)量的影響（ 2） ?心理：消遣、娛樂受限 焦慮、恐懼加重 抑郁、個人苦惱 不能集中精神 過度考慮身體的疼痛 失去自控 疼痛對生存質(zhì)量的影響（ 3） ? 社會： 社會活動減少 情感減低 形象外貌改變 增加家居和護理人員負擔 癌癥疼痛現(xiàn)狀調(diào)查 據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計 每年新發(fā)癌癥患者 每年癌癥死亡人數(shù) 每年癌癥疼痛人數(shù) 世界 1000多萬 600多萬 500多萬 中國 180多萬 140多萬 100多萬 癌癥及癌痛流行病學 ? 癌癥確診時約 30~40%的患者有疼痛 。 ? 在接受治療過程中約 50%的患者有不同程度的疼痛 。 ? 癌痛患者中約 50%有中到重度疼痛 。 ? 30%的患者為難以忍受的重度疼痛 。 ? 50%~80%的癌痛患者未能得到規(guī)范的止痛治療。 癌癥及癌痛流行病學 ? 7090%的癌癥患者在癌癥進展期都會出現(xiàn)疼痛 ? 有 25％的癌癥病人帶著劇烈疼痛的折磨而離世 ? 有一半以上的癌癥病人的疼痛沒有從治療中得到完全的緩解 ? 幾乎 70％的在家和 60％的住院病人在臨終的日子里還忍受著的疼痛的折磨 癌癥疼痛的特點 ?發(fā)生在特殊人群： 他們經(jīng)受死亡前漫長的精神、肉體折磨，高度緊張、疲憊、經(jīng)濟拮據(jù)、沮喪、抑郁 …… ?慢性持續(xù)性疼痛，如影隨形，伴隨整個病程； ?有嚴重的難以忍受的爆發(fā)痛； ?頑固性疼痛（神經(jīng)元性，神經(jīng)病理性）的發(fā)生率較高 。 癌痛治療的現(xiàn)況 疼痛治療的現(xiàn)況 發(fā)生率高： ：在 30701名反饋者中，有 627人（ 18%）有中到重度的疼痛；平均疼痛持續(xù)時間 7年。 2. 在我國 2022年對六城市 18所醫(yī)院的門診統(tǒng)計一個月慢性疼痛門診病人達 130488人。 疼痛治療的現(xiàn)況 控制率低： ：疼痛沒有得到有效控制的比例在歐洲為 40%、澳大利亞 64%、新西蘭 60%。 ，疼痛未控制患者比例都超過 50%。 %87%癌痛患者未得到充分治療。 WHO提出的 “ 讓癌痛患者無痛 ” 的目標甚遠。 2022年 第二屆亞太地區(qū)疼痛控制研討會 消除疼痛是基本人權 2022年第 10屆國際疼痛大會（ IASP）達成共識： 疼痛是繼體溫、脈搏、呼吸、血壓后 第五大生命體征 慢性疼痛是一種疾病 我們的責任 要求無痛 是患者的權利 讓患者無痛 是醫(yī)生的責任 NCCN成人癌痛臨床實踐指南 ? 疼痛強度必須量化。 ? 必須進行正規(guī)的疼痛評估。 ? 必須每隔一定時間進行疼痛強度再評估 。 ? 必須提供社會心理支持。 ? 必須向患者提供有關的教育材料。 NCCN成人癌痛臨床實踐指南 ?更多強調(diào)全面疼痛評估和反復評估的重要性。 ?更多關注患者的生活質(zhì)量。 滿足患者對舒適度和功能需求的期望目標。 ?更多注重不良反應的預防。 包括消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)等。 癌痛治療 ? 疼痛評估 ? 藥物治療 ? 阿片類藥物副作用的處理 ? 特殊疼痛的處理 ? 非藥物治療 科學的疼痛評估 ? 傾聽與相信患者的主訴，醫(yī)務人員應教會患