【正文】 （ 2）非感染性痛：關(guān)節(jié)炎等可以使用止痛藥治療。 （ 2）及時、按時鎮(zhèn)痛。 頑固性疼痛 ?常見于三叉神經(jīng)痛、帶狀皰疹痛、椎間盤突出痛?？啥ㄎ灰话銥槌掷m(xù)性。 疼痛與痛苦 ?疼痛 (Pain) 即生理性疼痛一般指受傷害后或神經(jīng)病變后的感受性。 ? 在接受治療過程中約 50%的患者有不同程度的疼痛 。 癌癥及癌痛流行病學(xué) ? 7090%的癌癥患者在癌癥進(jìn)展期都會出現(xiàn)疼痛 ? 有 25％的癌癥病人帶著劇烈疼痛的折磨而離世 ? 有一半以上的癌癥病人的疼痛沒有從治療中得到完全的緩解 ? 幾乎 70％的在家和 60％的住院病人在臨終的日子里還忍受著的疼痛的折磨 癌癥疼痛的特點 ?發(fā)生在特殊人群： 他們經(jīng)受死亡前漫長的精神、肉體折磨，高度緊張、疲憊、經(jīng)濟(jì)拮據(jù)、沮喪、抑郁 …… ?慢性持續(xù)性疼痛，如影隨形，伴隨整個病程； ?有嚴(yán)重的難以忍受的爆發(fā)痛； ?頑固性疼痛（神經(jīng)元性，神經(jīng)病理性）的發(fā)生率較高 。 ，疼痛未控制患者比例都超過 50%。 ? 必須進(jìn)行正規(guī)的疼痛評估。 NCCN成人癌痛臨床實踐指南 ?更多強調(diào)全面疼痛評估和反復(fù)評估的重要性。 包括消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)等。 疼痛的評估 疼痛的分級（一） 主訴疼痛分級法（ VRS）： 0級 ：無疼痛 1級 ：輕度疼痛 2級 ：中度疼痛 3級 ：重度疼痛 目視模擬法（ VAS， 化線法）： 無痛 最劇烈疼痛 疼痛的分級（二） 疼痛的分級（三 ） 數(shù)字分級法（ NRS）： 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 無痛 最劇烈疼痛 0為不痛， 1—3為輕度疼痛， 4—6為中度疼痛， 7— 10為重度疼痛 疼痛強度評分 WongBaker 臉譜法 解釋每一張臉孔代表所感受疼痛的程度，要求患者選擇能夠代表其疼痛程度的表情 WongBaker 臉適用于 3歲及以上人群 疼痛的分級（四 ） ?無痛 ?輕度疼痛 睡眠不受影響。要保證下一次用藥應(yīng)在前一次用藥止痛效果消失前給予 – 目的是使疼痛得到持續(xù)的緩解 – 反對單一按需給藥的 PRN醫(yī)囑 既要有長期醫(yī)囑，也要有即刻醫(yī)囑 PRN給藥方案 按時給藥方案 遵循三階梯止痛原則 3 ?按階梯給藥 – 根據(jù)疼痛的輕、中、重度分別用 3階梯藥物 – 反對無計劃用藥及錯誤的處方搭配 – 要注意一階梯藥物及二階梯藥物的封頂效應(yīng) – 強阿片類藥物劑量無極限： 藥效不佳時，可增加劑量而不是 增加另一個同類藥物 遵循三階梯止痛原則 4 ?用藥個體化 – 藥物的選擇：必須考慮主要用藥，輔助用藥和突發(fā)痛的處理 – 根據(jù)患者疼痛強度、性質(zhì)，對生活質(zhì)量的影響，對藥物的耐受性、偏愛性、經(jīng)濟(jì)承受能力，個體化的選擇藥物。 NSAIDs藥物有效但副作用較大，可考慮換另一種 NSAIDs藥物。 ?弱阿片類藥物在癌痛治療中的使用日漸減少。 ?有爆發(fā)痛時，給予即釋嗎啡。 解救量＝當(dāng)日總固定量的 10% 控制疼痛相對較快，但不良反應(yīng)稍高。 ?如一種阿片類藥物副作用大，可更換等效劑量的其他阿片類藥物。 3. 心理、社會、文化、靈性照顧。 嗎啡 是全球日益受到重視的 強阿片類藥物 73 4 10 140 161 211 253 281 415 458 548 01002003004005006001984 1989 1999 2022 2022 2022 2022 2022 2022 2022中國嗎啡醫(yī)療消耗量 嗎啡（ Kg） ? 中國 浙江 北京 上海 發(fā)展中國家 2022年口服嗎啡用量的比較 01嗎啡用量(kg/百萬人口年用量）中國浙江北京上海發(fā)展中國家75 01984 1989 1999 2022 2022 2022 2022 2022 2022 2022中國嗎啡人均醫(yī)療消耗量（ mg） 人均（ mg） 美國 76 253 281415 458548129851359414196161341735503000600090001202215000180002022 2022 2022 2022 2022公斤年中國 美國數(shù)據(jù)來自 I N C B （國際麻醉品管制局） 2 0 0 7 年報告20222022年中國 /美國嗎啡消耗量 77 中國約占世界 20%的人口，而 2022年醫(yī)用嗎啡消耗量只占% 78 全球阿片類藥物總消耗趨勢 79 世界各國哌替啶的生產(chǎn)、消耗和庫存圖 嗎啡的藥理學(xué)特點 嗎啡鎮(zhèn)痛作用強。 嗎啡是最經(jīng)典的強阿片類藥物 Friedrich Wilhelm Sert252。 阿片受體激動劑對這兩方面都有影響。 身體依賴性 為了維持個體正常機能活動需要藥物存在的狀態(tài)。它是一種行為模式，其特征表現(xiàn)為抑制不住的尋找藥物的行為，這種行為導(dǎo)致不可抑制的使用和獲取麻醉藥品。 無創(chuàng)給藥 是癌痛治療的首選給藥途徑 給藥途徑 ?無創(chuàng)給藥與有創(chuàng)給藥途徑相比，在治療慢性癌痛中的優(yōu)勢是顯而易見的 ?口服給藥與其它無創(chuàng)給藥徑相 比，也被推薦為治療癌痛 的首選給藥方式 不同無創(chuàng)給藥途徑的比較 1 ?口服給藥的特點： – 口服是最易被普遍接受的給藥方式 – 藥物吸收影響因素相對較少，如：胃腸蠕動，消化道 PH值等 – 吸收完全 – 調(diào)整劑量方便 – 經(jīng)濟(jì)、方便、患者依從性強 – 但有首過效應(yīng) 不同無創(chuàng) 給 藥途徑的比較－ 2 經(jīng)皮膚給藥的特點： ?無首過效應(yīng) ?藥物吸收影響因素較多，如：皮下脂肪的厚薄、外界溫度 /濕度，體溫變化等。 不同無創(chuàng)給藥途徑的比較 3 直腸給藥的特點： – 首過效應(yīng)很少 – 吸收影響因素有：直腸內(nèi)有無糞便，藥物在直腸中的位置等 – 吸收較完全 – 劑量調(diào)整較容易 – 但一些患者無法接受 不同無創(chuàng)給藥途徑的比較 4 ? 舌下給藥的特點： – 沒有首過效應(yīng) – 藥物吸收受藥物溶解性、口腔 PH值等影響 – 藥物吸收較完全 ? 專家建議： – 由于舌下給藥的藥物吸收特點，專家通常建議用于爆發(fā)痛的處理，不適合慢性疼痛長期治療的需要 口服給藥的優(yōu)勢 ?簡單，經(jīng)濟(jì)，方便 ?藥物吸收規(guī)律，醫(yī)生易于控制劑量 ?療效確切，安全性高 ?便于劑量調(diào)整 ?長期應(yīng)用，患者依從性好，獨立性強 口服 —癌痛治療的首選給藥途徑 ?WHO三階梯止痛原則推薦首選口服給藥途徑 （ WHO guidelines for the manageme