【正文】 年中國 美國數(shù)據(jù)來自 I N C B （國際麻醉品管制局） 2 0 0 7 年報告20222022年中國 /美國嗎啡消耗量 77 中國約占世界 20%的人口，而 2022年醫(yī)用嗎啡消耗量只占% 78 全球阿片類藥物總消耗趨勢 79 世界各國哌替啶的生產(chǎn)、消耗和庫存圖 嗎啡的藥理學特點 嗎啡鎮(zhèn)痛作用強。 NSAIDS 如阿司匹林 撲熱息痛 雙磷酸鹽類 如氯磷酸二鈉 有創(chuàng)性治療 如放射治療等 難治性疼痛處理 神經(jīng)損傷、壓迫引起的神經(jīng)元性疼痛 和神經(jīng)細胞的異常放電有關 卡馬西平： 100400mg 14次 /d 加巴噴?。?100200mg 3次 /d 難治性疼痛處理 伴有抑郁情緒或癥狀 在足夠阿片類制劑使用的基礎上，選擇： 阿米替林： 10mg 25mg 50mg 或以上 /d 40歲以上劑量不應過大 多塞平： 25200mg/d 難治性疼痛處理 伴有焦慮情緒或癥狀 在足夠阿片類制劑使用的基礎上，選擇 苯二氮卓類藥物配合治療， 但要注意劑量， 因為此類會加強阿片類 藥物的鎮(zhèn)靜作用。 3. 心理、社會、文化、靈性照顧。 輔助療法 1. 物理療法：熱敷、冷敷、按摩、針灸、或使用簡易的理療儀器。 ?如一種阿片類藥物副作用大，可更換等效劑量的其他阿片類藥物。 嗎啡劑量的增加與疼痛強度 疼痛強度 考慮劑量增加 7—10 50—100% 4—6 25—50% 2—3 25% 阿片類藥物的合理選擇 ?最佳的鎮(zhèn)痛藥物選擇取決于疼痛強度，治療史和伴隨疾病。 解救量＝當日總固定量的 10% 控制疼痛相對較快，但不良反應稍高。 兩種滴定方法 用即釋嗎啡滴定： 第一天：固定量＝嗎啡即釋片 510mg q4h。 ?有爆發(fā)痛時，給予即釋嗎啡。 阿片類藥物的分類 ?天然阿片（ 嗎啡、可待因 ） ?半合成阿片（ 羥考酮、丁丙諾啡 ） ?人工合成阿片（ 哌替啶、美散痛、芬太尼 ） 阿片類藥物的處方、滴定和維持 ?持續(xù)性疼痛，按時給予控緩釋嗎啡，同時給即釋嗎啡治療爆發(fā)痛。 ?弱阿片類藥物在癌痛治療中的使用日漸減少。因此仍受封頂效應的成分所限制（如復方制劑中的 NSAIDs類藥物的限制）。 NSAIDs藥物有效但副作用較大，可考慮換另一種 NSAIDs藥物。 ? 有胃腸道反應或腎毒性風險的患者使用 NSAIDs需要特別慎重。要保證下一次用藥應在前一次用藥止痛效果消失前給予 – 目的是使疼痛得到持續(xù)的緩解 – 反對單一按需給藥的 PRN醫(yī)囑 既要有長期醫(yī)囑，也要有即刻醫(yī)囑 PRN給藥方案 按時給藥方案 遵循三階梯止痛原則 3 ?按階梯給藥 – 根據(jù)疼痛的輕、中、重度分別用 3階梯藥物 – 反對無計劃用藥及錯誤的處方搭配 – 要注意一階梯藥物及二階梯藥物的封頂效應 – 強阿片類藥物劑量無極限： 藥效不佳時，可增加劑量而不是 增加另一個同類藥物 遵循三階梯止痛原則 4 ?用藥個體化 – 藥物的選擇：必須考慮主要用藥，輔助用藥和突發(fā)痛的處理 – 根據(jù)患者疼痛強度、性質，對生活質量的影響，對藥物的耐受性、偏愛性、經(jīng)濟承受能力，個體化的選擇藥物。 ?重度疼痛 疼痛不能入睡或被動體位。 疼痛的評估 疼痛的分級（一） 主訴疼痛分級法（ VRS）： 0級 ：無疼痛 1級 ：輕度疼痛 2級 ：中度疼痛 3級 ：重度疼痛 目視模擬法（ VAS， 化線法）： 無痛 最劇烈疼痛 疼痛的分級（二） 疼痛的分級（三 ） 數(shù)字分級法（ NRS）： 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 無痛 最劇烈疼痛 0為不痛， 1—3為輕度疼痛， 4—6為中度疼痛， 7— 10為重度疼痛 疼痛強度評分 WongBaker 臉譜法 解釋每一張臉孔代表所感受疼痛的程度，要求患者選擇能夠代表其疼痛程度的表情 WongBaker 臉適用于 3歲及以上人群 疼痛的分級（四 ） ?無痛 ?輕度疼痛 睡眠不受影響。 ? 仔細評估疼痛，通過病史、體檢、相關檢查，了解疼痛的診治及發(fā)展過程，疼痛的性質、程度、疼痛對生活質量的影響，藥物治療史及伴隨癥狀及體征。 包括消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)等。 滿足患者對舒適度和功能需求的期望目標。 NCCN成人癌痛臨床實踐指南 ?更多強調全面疼痛評估和反復評估的重要性。 ? 必須提供社會心理支持。 ? 必須進行正規(guī)的疼痛評估。 WHO提出的 “ 讓癌痛患者無痛 ” 的目標甚遠。 ，疼痛未控制患者比例都超過 50%。 2. 在我國 2022年對六城市 18所醫(yī)院的門診統(tǒng)計一個月慢性疼痛門診病人達 130488人。 癌癥及癌痛流行病學 ? 7090%的癌癥患者在癌癥進展期都會出現(xiàn)疼痛 ? 有 25％的癌癥病人帶著劇烈疼痛的折磨而離世 ? 有一半以上的癌癥病人的疼痛沒有從治療中得到完全的緩解 ? 幾乎 70％的在家和 60％的住院病人在臨終的日子里還忍受著的疼痛的折磨 癌癥疼痛的特點 ?發(fā)生在特殊人群： 他們經(jīng)受死亡前漫長的精神、肉體折磨，高度緊張、疲憊、經(jīng)濟拮據(jù)、沮喪、抑郁 …… ?慢性持續(xù)性疼痛，如影隨形，伴隨整個病程； ?有嚴重的難以忍受的爆發(fā)痛； ?頑固性疼痛（神經(jīng)元性，神經(jīng)病理性）的發(fā)生率較高 。 ? 30%的患者為難以忍受的重度疼痛 。 ? 在接受治療過程中約 50%的患者有不同程度的疼痛 。它包括生理性疼痛、其它癥狀、心理問題、 社會問題、靈性 不安等 。 疼痛與痛苦 ?疼痛 (Pain) 即生理性疼痛一般指受傷害后或神經(jīng)病變后的感受性。 ? 神經(jīng)痛 燒灼痛、撕裂痛、抽痛感、 觸感痛等?？啥ㄎ灰话銥槌掷m(xù)性。 ?少數(shù)癌痛。 頑固性疼痛 ?常見于三叉神經(jīng)痛、帶狀皰疹痛、椎間盤突出痛。 風濕和類風濕痛、頭痛、肩痛、腰腿痛等。 （ 2）及時、按時鎮(zhèn)痛。 慢性疼痛 ：不提倡使用哌替啶 癌痛：復雜、劇烈、不易控制。 （ 2）非感染性痛：關節(jié)炎等可以使用止痛藥治療。 疼痛的分類 從病程上：急性痛、慢性痛 從部位上：頭痛、頸肩痛、胸腹痛、 腰腿痛等 從疼痛來源上：軟組織痛、關節(jié)痛、 神經(jīng)痛 急性疼痛