腦出血規(guī)范化診斷與治療-文庫吧資料
2024-08-29 00:22本頁面
【正文】 相關(guān)的 ICH患者的 INR – PCCs與 FFP相比，臨床預(yù)后無明顯差異，但并發(fā)癥少； 靜脈應(yīng)用 維生素 K rFVIIa并不能糾正全部的凝血異常，不常規(guī)應(yīng)用 止血?jiǎng)┑膽?yīng)用 Acute haemostatic treatment ICH患者 ICP梯度： – 血腫內(nèi)及周圍 ICP可能增高 – 距血腫較遠(yuǎn)的部位 ICP可能正常 監(jiān)測設(shè)備 – 置入腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的光纖技術(shù) – 側(cè)腦室內(nèi)導(dǎo)管（ VC） 主要風(fēng)險(xiǎn)：感染和腦室內(nèi)出血， VC高于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)設(shè)備 置入監(jiān)測設(shè)備前，應(yīng)評估患者的凝血功能 顱內(nèi)壓 ICP的監(jiān)測與治療 Management of intracranial hypertension 出現(xiàn)以下情況應(yīng)考慮 ICP監(jiān)測和處理 – ICH患者 GCS評分小于或等于 8 – 出現(xiàn)小腦幕疝的臨床表現(xiàn) – 嚴(yán)重 IVH – 腦積水 保持腦灌注壓在 5070mmHg，可改善預(yù)后 目前尚無隨機(jī)對照試驗(yàn)證明 哪種降顱壓方法更為優(yōu)越 顱內(nèi)壓 ICP的監(jiān)測與治療 Management of intracranial hypertension Management of intracranial hypertension 抬高床頭 – 床頭抬高 30度 – 患者的頭部應(yīng)保持在 中線位置 – 對于 低血容量患者 ，抬高床頭可使血壓及腦灌注壓下降 止痛和鎮(zhèn)靜 – 躁動(dòng)患者如需行氣管插管或其它侵入性操作時(shí)，應(yīng)予靜脈鎮(zhèn)靜以減輕疼痛并避免顱內(nèi)壓升高 – 靜脈鎮(zhèn)靜可選用異丙酚、咪達(dá)唑侖等 ,止痛通常給予嗎啡、芬太尼等 Management of intracranial hypertension 降顱壓藥物 :各指南均建議以 高滲脫水藥 為主 我國指南推薦 – 首選 20%甘露醇 (125~250 ml快速靜滴 ,每 6~8小時(shí) 1次 ,連用 5~7天 )； – 亦可酌情選用甘油果糖、速尿、白蛋白等； – 不建議使用類固醇； – 應(yīng)用脫水藥時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測尿量、電解質(zhì)及心腎功能。 深靜脈血栓形成 Management of deepvenous thrombosis ICH患者血栓形成疾病風(fēng)險(xiǎn)升高，單用彈力襪不能預(yù)防深靜脈血栓形成 推薦 2022AHA ： – 間斷氣壓動(dòng)力治療聯(lián)合彈力襪有效 （ I,B ） 14天后活動(dòng)較少，出血停止后，可用小劑量低分子肝素或普通肝素預(yù)防靜脈血栓形成 （ Ⅱ b， B） 抽搐和抗癲癇藥物應(yīng)用 Seizure treatment 推薦 2022AHA： – 抽搐的患者應(yīng)該應(yīng)用抗癲癇藥物 （ I,A） – 精神狀態(tài)改變且 EEG捕捉到癲癇樣放電的患者可應(yīng)用抗癲癇藥物 （ Ⅰ C） – 不建議預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物 （ Ⅲ B） 止血?jiǎng)┑膽?yīng)用 Acute haemostatic treatment 研究表明，發(fā)病后 3~4 h應(yīng)用止血?jiǎng)┠茏柚寡[擴(kuò)大，改善預(yù)后 – Stroke,2022,37(6):14651470. 關(guān)于止血?jiǎng)┑倪x用 – 止血?jiǎng)?6氨基己酸、氨甲環(huán)酸、抑肽酶和重組活化VⅡ 因子 (rebinantactivated factor VⅡ , rFVⅡ a) – 有研究表明， ICH血腫擴(kuò)大與血液纖溶活動(dòng)無關(guān)，臨床試驗(yàn)已證實(shí)使用抗纖溶劑治療無效 – 較好的藥物是 rFVIIa，在 ICH發(fā)病 3~4 h使用可明顯減少血腫擴(kuò)大，降低病死率及致殘率。 72小時(shí)仍存活的患者，發(fā)熱持續(xù)時(shí)間與預(yù)后相關(guān)。 血糖低于 ~20%葡萄糖口服或注射治療。 推薦 監(jiān)測血糖，維持正常血糖 （ Ⅰ C） 202 2022年 AHA缺血性卒中指南推薦當(dāng)血糖濃度 185 mg/dL( mmol/L)，甚至在 140 mg/dL()時(shí)，可開始胰島素治療，建議密切監(jiān)測血糖濃度并調(diào)整胰島素劑量，以 避免低血糖 的發(fā)生。 SBP 180 mmHg或 MAP 130 mmHg，且有顱內(nèi)壓升高的證據(jù)或懷疑顱內(nèi)壓升高，應(yīng)考慮監(jiān)測顱內(nèi)壓，可間斷或持續(xù)靜脈給藥降壓，維持腦灌注壓 60~80 mmHg； SBP 180 mmHg或 MAP 130mmHg，且沒有顱內(nèi)壓升高的證據(jù)，可間斷或持續(xù)靜脈給藥適度降壓 (MAP = 110 mm Hg或目標(biāo)血壓為 160/90 mmHg)，并每隔 15分鐘重復(fù)查體 1次，使 SBP維持在 180 mmHg以下， MAP維持在 130 mmHg以下 . II b， C 2022年 AHA新指南 收縮壓 150220mmHg的住院患者，快速降壓至 140mmHg可能是安全的 （ Ⅱ a， B ) 2022中國指南推薦 血壓 ≥200/110 mmHg時(shí)，在降顱內(nèi)壓的同時(shí)可慎重平穩(wěn)降血壓治療，使血壓維持在略高于發(fā)病前水平或 180/105 mmHg左右； SBP 170~200 mmHg或舒張壓 100~110 mmHg，可暫時(shí)不用降壓藥，先脫水降顱壓，嚴(yán)密觀察血壓情況，必要時(shí)再用降壓藥； SBP 165 mmHg或舒張壓 95mmHg，不需降血壓治療 2022中國指南推薦 腦出血發(fā)病 24小時(shí)以內(nèi)，如收縮壓＞ 180 mmHg或平均動(dòng)脈壓＞ 130 mmHg, 要考慮用間斷或持續(xù)靜脈輸注降低血壓 , 每隔 15分鐘給病人做一次臨床復(fù)查（ III級推薦， C級證據(jù)） 降壓幅度應(yīng)小于 20%， 如降得更低需要謹(jǐn)慎， 降壓的靶目標(biāo)不要低于 140/90 mmHg（ II級推薦， B級證據(jù)），或 平均動(dòng)脈壓不低于 110mmHg（ II級推薦， B級證據(jù)） 應(yīng)進(jìn)一步設(shè)計(jì)大樣本隨機(jī)對
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